10種
2025年廣西柳州門特病跨省直接結(jié)算服務在原有基礎(chǔ)上進一步升級，新增冠心病、慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎5個病種，與原有的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療共同構(gòu)成10種可跨省直接結(jié)算的門診特殊慢性病病種，實現(xiàn)參保地與就醫(yī)地雙向結(jié)算覆蓋，有效解決參保人員異地就醫(yī)“墊支壓力大、報銷往返繁”的問題。
一、政策背景與覆蓋范圍
1. 開通時間與推進歷程
柳州自2022年起逐步試點門特病跨省直接結(jié)算，2025年根據(jù)國家和廣西統(tǒng)一部署，完成新增5個病種的系統(tǒng)對接與測試，實現(xiàn)10種門診特殊慢性病跨省直接結(jié)算服務全面落地。作為參保地，柳州參保人員可在全國開通服務的省份就醫(yī)結(jié)算；作為就醫(yī)地，支持外省參保人員在柳州定點醫(yī)療機構(gòu)享受即時結(jié)算。
2. 覆蓋病種與醫(yī)療機構(gòu)
- 結(jié)算病種：共10種，分為首批試點與新增兩類（詳見表1）。
- 定點機構(gòu)：柳州所有具備住院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)均已開通服務，同時廣西全區(qū)1.98萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)范圍，涵蓋二級以上醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)。
| 分類 | 病種名稱 | 納入結(jié)算時間 |
|---|---|---|
| 首批試點病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療 | 2022年 |
| 2025年新增病種 | 冠心病、慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎 | 2025年 |
二、參保人員辦理條件與流程
1. 申請條件
- 已辦理長期異地就醫(yī)備案或符合急診就醫(yī)情形（急診無需提前備案，由醫(yī)療機構(gòu)上傳“急診”標志自動完成）。
- 持有社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 已通過門診特殊慢性病待遇認定，病種屬于上述10種范圍。
- 就診醫(yī)療機構(gòu)已開通跨省門特病直接結(jié)算服務（可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢）。
2. 辦理流程
- 備案與選點：通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳、微信公眾號或線下經(jīng)辦點辦理異地就醫(yī)備案及省外門診慢特病選點。
- 待遇認定：提交《門診特殊慢性病申報表》及病歷資料，經(jīng)參保地醫(yī)保部門審核通過后領(lǐng)取治療卡。
- 就醫(yī)結(jié)算：在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，直接結(jié)算醫(yī)療費用。
三、待遇標準與結(jié)算規(guī)則
1. 待遇執(zhí)行原則
遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則：
- 就醫(yī)地目錄：藥品、檢查項目及收費標準按就醫(yī)地政策執(zhí)行。
- 參保地待遇：起付標準、支付比例、最高支付限額按柳州醫(yī)保政策執(zhí)行（如職工醫(yī)保與居民醫(yī)保區(qū)分比例）。
2. 費用結(jié)算示例
柳州參保人在成都就診器官移植抗排異治療，總費用1700元，按柳州職工醫(yī)保門診慢特病待遇，扣除起付線后報銷比例約93%，個人僅支付120元；外省參保人在柳州就診冠心病，藥品目錄按柳州標準，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
四、便民措施與注意事項
1. 線上服務渠道
- 備案與查詢：通過“廣西醫(yī)保”微信公眾號、APP或國家醫(yī)保服務平臺查詢定點醫(yī)療機構(gòu)名單、辦理異地就醫(yī)備案。
- 報銷申請：未直接結(jié)算的費用可通過線上提交票據(jù)，審核周期壓縮至15個工作日。
2. 特殊情形處理
- 急診就醫(yī)：異地急診無需提前備案，醫(yī)療機構(gòu)上傳“急診”標志后自動完成備案。
- 系統(tǒng)故障：遇結(jié)算失敗，可保留票據(jù)通過線下渠道手工報銷，待遇標準與直接結(jié)算一致。
五、政策意義與社會成效
門特病跨省直接結(jié)算的全面開通，是柳州醫(yī)療保障領(lǐng)域“便民惠企”的重要舉措，截至2025年4月，廣西已通過該政策減少參保人員資金墊付157.56億元，惠及近千萬人次。此舉不僅縮短了報銷周期、降低了墊支壓力，還通過全國聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)杜絕了假發(fā)票騙保風險，為異地養(yǎng)老、務工、探親人群提供了穩(wěn)定的醫(yī)療保障支持。
隨著門診特殊慢性病病種持續(xù)擴圍和定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋深化，柳州將進一步優(yōu)化服務流程，推動醫(yī)保個人賬戶跨省共濟等政策落地，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的民生目標。