10種門診特殊病種
2025年，吉林省全面實現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種疾病，參保人員在完成相應(yīng)病種待遇認(rèn)定和異地就醫(yī)備案后，可在跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，享受與參保地同等的醫(yī)保待遇，極大減輕患者墊資壓力和往返報銷負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與意義
政策演進(jìn)
吉林省自2024年起分階段推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，首批開通高血壓等5種病種，2024年12月新增冠心病等5種病種，2025年全省鞏固提升，實現(xiàn)10種病種全覆蓋。該政策是國家深化醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算改革的重要組成部分，旨在解決異地就醫(yī)患者“跑腿墊資”難題。社會價值
政策惠及長期異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時外出就醫(yī)等人群，尤其方便退休職工、異地務(wù)工人員及慢性病患者，提升醫(yī)保服務(wù)可及性和公平性，促進(jìn)人力資源合理流動和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。
二、適用范圍與條件
病種范圍
10種門診特殊病種涵蓋心腦血管、代謝、腫瘤、免疫、泌尿系統(tǒng)等高發(fā)疾病，具體如下表所示：病種分類病種名稱代謝性疾病
高血壓、糖尿病
腫瘤相關(guān)
惡性腫瘤門診放化療
器官功能衰竭
尿毒癥透析
器官移植
器官移植術(shù)后抗排異治療
呼吸系統(tǒng)
慢性阻塞性肺疾病
免疫系統(tǒng)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎
心腦血管
冠心病
傳染性疾病
病毒性肝炎
適用人群
- 異地長期居住人員：提供異地戶籍、身份證或長期居住證明，備案長期有效。
- 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：經(jīng)參保地具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
- 臨時外出就醫(yī)人員：備案后可在就醫(yī)地直接結(jié)算。
備案要求
參保人員需同時完成門診慢特病待遇認(rèn)定和異地就醫(yī)備案，備案后持醫(yī)保碼、社保卡或身份證在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。備案材料包括身份證明、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、病歷或檢查資料、診斷書。
三、結(jié)算流程與規(guī)則
結(jié)算方式
參保人在異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應(yīng)級別的慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算，無需指定特定醫(yī)院，執(zhí)行參保地報銷比例和支付限額。線上辦理渠道
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺App
- “吉林醫(yī)保公共服務(wù)”微信公眾號/小程序
- 吉林省醫(yī)療保障信息平臺網(wǎng)上服務(wù)大廳
特殊情況處理
- 系統(tǒng)故障：可退費(fèi)重新結(jié)算或返回參保地手工報銷，報銷比例不變。
- 個人原因未直接結(jié)算：回參保地報銷比例降低10個百分點(diǎn)。手工報銷需提供收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、處方底方、銀行卡等材料。
四、政策保障與監(jiān)管
經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化
各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)范備案流程，推行“承諾制備案”（有效期6個月），容缺受理，提升服務(wù)效率。建立每日系統(tǒng)運(yùn)維、報錯治理、應(yīng)急處置機(jī)制，保障結(jié)算順暢。基金安全監(jiān)管
對超過3萬元的住院疑似違規(guī)費(fèi)用發(fā)起跨省協(xié)查，加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地聯(lián)動，嚴(yán)查虛假備案、違規(guī)就醫(yī)等行為，確保醫(yī)?；?/strong>安全可持續(xù)。動態(tài)調(diào)整機(jī)制
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，違規(guī)機(jī)構(gòu)將被取消資格。病種范圍和報銷政策將根據(jù)基金運(yùn)行情況和群眾需求適時優(yōu)化。
吉林省門診特殊病種跨省直接結(jié)算政策的全面落地，標(biāo)志著醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)邁入新階段，為參保群眾提供更加便捷、高效、公平的醫(yī)療保障體驗，切實增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感。
