46種病種范圍、零起付線、線上線下雙通道辦理
2025年山西省門診慢特病參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，享受職工醫(yī)保75%-85%、居民醫(yī)保65%-70% 的報銷比例，年度支付限額根據(jù)病種類型差異執(zhí)行。
一、待遇資格與病種范圍
病種分類與標(biāo)準(zhǔn)
- 門診特殊疾病（11種）：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等，參照住院管理，不設(shè)年度支付限額，與住院費(fèi)用累計計算。
- 門診慢性病（35種）：包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，按病種設(shè)置月度支付限額（如糖尿病300元/月、腎病綜合征375元/月）。
- 互斥病種規(guī)則：同一部位或治療手段沖突的病種不可重復(fù)享受（如肝硬化失代償期與肝移植抗排異治療）。
保障對象與支付比例
保障類型 支付比例 乙類項目政策 特殊人群傾斜 職工醫(yī)保 75%-85% 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行先行自付 特困人員自付部分全額補(bǔ)助 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 65%-70% 同職工醫(yī)保 低保對象自付部分60%救助
二、就醫(yī)與結(jié)算管理
定點(diǎn)選擇與變更
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，一年一定，可通過“山西醫(yī)?！惫娞栐诰€變更。
- 異地就醫(yī)：5種主要病種（惡性腫瘤等）已開通跨省直接結(jié)算，需提前備案，未備案者報銷比例降低10%-15%。
費(fèi)用結(jié)算流程
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡實時結(jié)算，僅支付自付部分（含自費(fèi)藥、乙類先行自付金額）。
- 手工報銷：異地未直接結(jié)算的費(fèi)用，需在次年3月底前提交費(fèi)用票據(jù)、處方、備案表至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
三、資格維護(hù)與政策銜接
年度審核與動態(tài)管理
- 職工醫(yī)保：實行動態(tài)管理，無需年檢；居民醫(yī)保需每年1-3月提交近期檢查報告，未通過者終止待遇。
- 退出機(jī)制：治愈或不符合標(biāo)準(zhǔn)的參保人，由定點(diǎn)醫(yī)院主動申報退出，醫(yī)保系統(tǒng)自動終止待遇。
“雙通道”藥品管理
252種雙通道藥品不執(zhí)行乙類先行自付，職工支付70%、居民支付60%，可在定點(diǎn)藥店直接購買。
四、線上服務(wù)與便捷措施
線上辦理渠道
- 申請入口：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣?strong>網(wǎng)上服務(wù)大廳提交材料（門診病歷、檢查報告等），15-20個工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 進(jìn)度查詢：實時查看審核狀態(tài)，通過后生成電子待遇憑證，無需實體手冊。
“出院即享”服務(wù)
出院患者可由醫(yī)院協(xié)助申請，5個工作日內(nèi)生效，避免待遇等待期。
參保人員可通過“山西醫(yī)?！惫娞枴?2393熱線或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口查詢詳細(xì)政策，確保合規(guī)享受待遇。政策執(zhí)行中需注意費(fèi)用票據(jù)留存、年度審核時限等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，避免影響報銷。
