10種門(mén)診慢特病實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算
2025年，廣東省韶關(guān)市全面接入全國(guó)醫(yī)保門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算系統(tǒng)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性阻塞性肺疾病等10類高發(fā)慢性病及特殊疾病，惠及超50萬(wàn)參保人群。
一、政策覆蓋與實(shí)施進(jìn)展
1. 病種范圍與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
韶關(guān)市在原有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種病種基礎(chǔ)上，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5類病種，形成全國(guó)統(tǒng)一的10種門(mén)診慢特病跨省結(jié)算目錄。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋層級(jí)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 開(kāi)通情況 | 結(jié)算條件 |
|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 100%開(kāi)通 | 持醫(yī)保碼直接結(jié)算 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85%開(kāi)通 | 需完成備案 |
| 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 試點(diǎn)推進(jìn)中 | 限特定病種 |
3. 備案與結(jié)算流程
參保人需通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下醫(yī)保窗口完成門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定及跨省異地就醫(yī)備案，備案后持醫(yī)保碼（電子憑證）或?qū)嶓w卡，可在全國(guó)任一開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需墊付資金。
二、政策實(shí)施意義與保障
1. 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
跨省結(jié)算服務(wù)將報(bào)銷周期從平均2個(gè)月縮短至實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人墊付壓力顯著降低。以韶關(guān)市參保的異地務(wù)工人員為例，惡性腫瘤門(mén)診放化療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)75%-90%，年人均減負(fù)超1.2萬(wàn)元。
2. 技術(shù)支持與數(shù)據(jù)互通
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，韶關(guān)市實(shí)現(xiàn)與全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保結(jié)算準(zhǔn)確性。系統(tǒng)自動(dòng)審核病種資質(zhì)、用藥目錄及報(bào)銷比例，杜絕人為誤差。
3. 動(dòng)態(tài)調(diào)整與長(zhǎng)期規(guī)劃
政策明確每?jī)赡旮乱淮?strong>門(mén)診慢特病目錄，并逐步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。2026年前，計(jì)劃將肺結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松等病種納入跨省結(jié)算試點(diǎn)。
韶關(guān)市此次政策落地標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)均等化邁出關(guān)鍵一步，尤其為異地養(yǎng)老、務(wù)工群體提供了實(shí)質(zhì)便利。通過(guò)病種擴(kuò)容、技術(shù)升級(jí)與流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的民生目標(biāo)，為全國(guó)醫(yī)保改革提供了區(qū)域性樣板。
