68種疾病納入保障范圍，報(bào)銷比例最高達(dá)95%，年度支付限額最高10萬元
新疆哈密市針對(duì)老年人醫(yī)療需求推出的特需門診服務(wù)，是整合醫(yī)保政策、優(yōu)化就醫(yī)流程、擴(kuò)大保障范圍的綜合性醫(yī)療服務(wù)體系。該服務(wù)通過“一站式”結(jié)算、異地就醫(yī)直接結(jié)算、線上線下雙通道申請(qǐng)等措施，為60歲以上老年人提供涵蓋慢性病、特殊病種的便捷醫(yī)療保障，2025年以來已累計(jì)為68.63萬人次老年人提供醫(yī)保支付1.8億元，切實(shí)減輕老年患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策措施與服務(wù)體系
保障范圍與病種擴(kuò)容
覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等68種門診慢特病，其中新增類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重度抑郁癥、帕金森病等16種老年高發(fā)疾病，并將包蟲病、結(jié)核病等地方特色病種納入專項(xiàng)保障。職工醫(yī)保執(zhí)行58種病種目錄，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋31種，分類設(shè)置一類（常見?。┖投悾ㄖ卮蠹膊。┕芾順?biāo)準(zhǔn)。適老服務(wù)優(yōu)化
推行“一站式”即時(shí)結(jié)算和“先診療、后付費(fèi)”政策，2025年老年人“一站式”結(jié)算占醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出的53.84%。異地就醫(yī)直接結(jié)算率達(dá)99.55%，涵蓋10種門診慢特?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病等），無需墊付費(fèi)用即可直接結(jié)算。服務(wù)資源配置
特需門診由正高級(jí)職稱醫(yī)師坐診，診察時(shí)間不少于20分鐘，獨(dú)立診區(qū)配備專屬候診、繳費(fèi)、檢查通道。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需門診出診醫(yī)生不超過本院正高職稱人數(shù)的5%，確保服務(wù)質(zhì)量與資源可及性平衡。
二、申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定
申請(qǐng)條件
- 參保要求：職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新參保人員除外）。
- 醫(yī)學(xué)證明：需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷（近2年）或門診病歷（6個(gè)月內(nèi)）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)報(bào)告）。
申報(bào)渠道
申報(bào)方式 適用人群 材料提交 審核周期 辦理優(yōu)勢(shì) 線上申報(bào) 熟悉數(shù)字操作者 電子掃描件 5-10工作日 支持全國(guó)通辦、進(jìn)度可追溯 線下申報(bào) 需現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)者 紙質(zhì)原件+復(fù)印件 10-15工作日 定點(diǎn)醫(yī)院“一站式”初審服務(wù) 線上可通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或哈密市醫(yī)保局官網(wǎng)提交，線下可前往哈密市中心醫(yī)院醫(yī)?？?strong>或市醫(yī)保中心服務(wù)窗口辦理。
資格生效與動(dòng)態(tài)管理
審核通過后次月起享受待遇，發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》。部分病種（如惡性腫瘤）實(shí)行2年有效期管理，到期需重新提交病歷資料復(fù)核；高血壓、糖尿病等慢性病實(shí)行長(zhǎng)期有效，年度醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)參保狀態(tài)。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付政策
報(bào)銷比例與限額
保障類型 報(bào)銷比例 年度支付限額 起付線 特殊說明 職工醫(yī)保 在職75%-90%，退休80%-95% 最高10萬元 420元 二類病種與住院限額合并 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 一類病種70%-80%，二類85% 最高8萬元 300元 多重病種按最高限額執(zhí)行 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的高血壓、糖尿病患者報(bào)銷比例提高至95%，取消起付線限制。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：直接刷卡結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保中心對(duì)賬結(jié)算，個(gè)人僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在備案定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需返回參保地報(bào)銷。
- 特殊藥品：創(chuàng)新藥、高價(jià)藥按“單行支付藥品”管理，報(bào)銷比例參照病種類型執(zhí)行，單獨(dú)計(jì)算年度限額。
四、配套保障與服務(wù)延伸
醫(yī)保與健康管理結(jié)合
同步推進(jìn)高齡津貼發(fā)放，2025年1-7月為3.09萬名高齡老人發(fā)放津貼3636.27萬元，社區(qū)提供上門認(rèn)證、健康隨訪服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療保障+生活保障”雙重支持。監(jiān)督與動(dòng)態(tài)調(diào)整
建立專家復(fù)核機(jī)制，對(duì)診斷證明、治療方案進(jìn)行合規(guī)性核查，打擊虛假申報(bào)；每年根據(jù)疾病譜變化調(diào)整病種目錄，2025年新增的慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等病種已納入跨省直接結(jié)算范圍。
新疆哈密老人特需門診通過政策整合與流程簡(jiǎn)化，構(gòu)建了覆蓋預(yù)防、診斷、治療、結(jié)算全鏈條的老年醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。參保老人可通過線上平臺(tái)快速申請(qǐng)，享受高比例報(bào)銷與便捷異地結(jié)算服務(wù)，政策實(shí)施以來有效提升了老年群體醫(yī)療服務(wù)可及性與獲得感，為“老有所醫(yī)”提供了堅(jiān)實(shí)支撐。