26項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，住院費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷60%-85%
陜西商洛心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，參保人員需先經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核《康復(fù)項(xiàng)目治療審核表》，符合醫(yī)療指征的住院康復(fù)費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)、參保類型（職工/居民）及費(fèi)用分段標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，門診康復(fù)僅限特定試點(diǎn)項(xiàng)目，整體實(shí)行“一站式”結(jié)算。
一、政策依據(jù)與適用范圍
核心政策文件
- 將康復(fù)綜合評(píng)定等26項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，涵蓋心肺功能評(píng)估、呼吸訓(xùn)練等核心心肺康復(fù)技術(shù)。
- 執(zhí)行療效掛鉤支付機(jī)制，如腦卒中康復(fù)需Fugl-Meyer評(píng)分提升≥15%方可全額報(bào)銷。
參保人群
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包含醫(yī)療救助對(duì)象、殘疾人等特殊群體。
二、報(bào)銷條件與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
三大必備條件
- 定點(diǎn)資質(zhì)：需在具備“醫(yī)療康復(fù)”執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（如商洛市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科）。
- 項(xiàng)目合規(guī)：治療項(xiàng)目需在26項(xiàng)目錄內(nèi)，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）、呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練等，低頻電刺激等5類項(xiàng)目已移出。
- 醫(yī)療指征：僅限器質(zhì)性疾病（如慢阻肺、心梗術(shù)后、腦卒中后遺癥），需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢
通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或商洛市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)名單，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或手工報(bào)銷。
三、報(bào)銷流程與材料
事前審核
醫(yī)院填寫《商洛市醫(yī)?？祻?fù)項(xiàng)目治療審核表》，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可報(bào)銷。
費(fèi)用結(jié)算
- 住院結(jié)算：出院時(shí)持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，需提供出院小結(jié)、費(fèi)用清單及三次以上《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（間隔≥14天）。
- 手工報(bào)銷：異地急診等特殊情況需3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票原件、明細(xì)清單至參保地醫(yī)保局。
四、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 醫(yī)院等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 85% | 基本醫(yī)保13萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 600元 | 75% | ||
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1400元 | 60% | ||
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 二級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 75% | 按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1700-1800元 | 55%-65%（異地備案） |
特殊群體傾斜：醫(yī)療救助對(duì)象、殘疾人等經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，可疊加醫(yī)療救助或“商洛惠民?！倍螆?bào)銷。
五、項(xiàng)目范圍與限制
可報(bào)銷項(xiàng)目
- 評(píng)估類：心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、呼吸肌功能評(píng)估；
- 治療類：呼吸訓(xùn)練、體外反搏、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；
- 智能康復(fù)類：外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個(gè)月內(nèi)）。
不予報(bào)銷項(xiàng)目
- 非目錄項(xiàng)目：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、紅外線療法；
- 非醫(yī)療費(fèi)用：陪客費(fèi)、交通費(fèi)、自費(fèi)藥品；
- 功能性疾?。?jiǎn)渭冃睦硪蛩貙?dǎo)致的康復(fù)需求。
六、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
跨省治療需提前備案，未備案報(bào)銷比例可能降至10%；省內(nèi)異地執(zhí)行本地標(biāo)準(zhǔn)。
材料留存
保存蓋章費(fèi)用清單、治療記錄及評(píng)估報(bào)告，作為爭(zhēng)議申訴依據(jù)（申訴電話：12393）。
政策銜接
與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，避免重復(fù)跑腿。
商洛市心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷以“合規(guī)定點(diǎn)、目錄內(nèi)項(xiàng)目、療效達(dá)標(biāo)”為核心，參保人員需提前確認(rèn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)與項(xiàng)目范圍，通過(guò)規(guī)范流程最大化報(bào)銷權(quán)益。建議治療前與醫(yī)保辦或主治醫(yī)生確認(rèn)細(xì)節(jié)，確?？祻?fù)需求與政策要求匹配。