2025年1月1日起，宜昌市成為湖北省首個(gè)實(shí)現(xiàn)門診特殊疾病跨省直接結(jié)算全覆蓋的統(tǒng)籌地區(qū)，惠及全市52萬參保人員。
這一政策的落地標(biāo)志著宜昌市醫(yī)保服務(wù)正式進(jìn)入全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算新階段，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等15種門診特病患者在外省就醫(yī)時(shí)，無需先行墊付費(fèi)用，持社保卡或醫(yī)保電子憑證即可直接結(jié)算。此舉將大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，簡化報(bào)銷流程，推動醫(yī)保公共服務(wù)均等化進(jìn)程。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保局部署要求
- 2024年《關(guān)于全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》明確要求，2025年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)門診特病跨省結(jié)算。
- 宜昌市作為湖北省試點(diǎn)，率先完成系統(tǒng)改造和測試，提前一年達(dá)標(biāo)。
宜昌本地化推進(jìn)
- 結(jié)合本地高發(fā)的慢性病和重病患者需求，將血液透析、器官移植抗排異治療等納入首批結(jié)算病種。
- 與周邊重慶、湖南等省市建立協(xié)同結(jié)算機(jī)制，覆蓋長三角、珠三角等務(wù)工集中地。
社會效益
預(yù)計(jì)每年減少患者墊資超2.3億元，報(bào)銷材料提交次數(shù)平均減少80%。
二、結(jié)算流程與覆蓋范圍
適用人群
宜昌市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且已通過門診特病資格認(rèn)定。
操作步驟
環(huán)節(jié) 操作內(nèi)容 注意事項(xiàng) 備案 通過“鄂醫(yī)保”APP或線下窗口備案就醫(yī)地 有效期最長12個(gè)月 結(jié)算 持卡至外省開通定點(diǎn)醫(yī)院就診 需確認(rèn)醫(yī)院接入國家醫(yī)保平臺 報(bào)銷 按宜昌市比例直接結(jié)算 自付部分可使用個(gè)人賬戶支付 覆蓋機(jī)構(gòu)
全國接入國家醫(yī)保平臺的4.8萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。
三、病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
宜昌市納入結(jié)算的15種特病
病種類型 宜昌報(bào)銷比例 跨省結(jié)算比例 高血壓Ⅲ期 70% 65% 惡性腫瘤門診化療 75% 70% 慢性腎功能衰竭 80% 75% 待遇差異說明
跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，藥品和診療項(xiàng)目以就醫(yī)地為準(zhǔn)，報(bào)銷比例按宜昌標(biāo)準(zhǔn)。
四、常見問題與未來規(guī)劃
熱點(diǎn)答疑
- 結(jié)算失敗怎么辦？ 可撥打宜昌醫(yī)保服務(wù)熱線0717-12393實(shí)時(shí)處理。
- 自費(fèi)部分能否二次報(bào)銷？ 符合大病保險(xiǎn)條件的可進(jìn)一步申請。
下一步措施
- 2026年探索將罕見病門診治療納入結(jié)算范圍。
- 推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)異地購藥直接結(jié)算。
宜昌市門診特病跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)保改革邁向全國一體化的關(guān)鍵一步。通過優(yōu)化技術(shù)支撐與政策協(xié)同，不僅解決了群眾“跑腿墊資”痛點(diǎn)，更促進(jìn)了醫(yī)療資源公平可及。隨著醫(yī)保信息化水平提升，未來參保人員異地就醫(yī)體驗(yàn)將進(jìn)一步改善。