符合條件的骨科康復(fù) 費(fèi)用可納入 醫(yī)保報(bào)銷，涵蓋 住院康復(fù) 及 門診慢特病康復(fù)。
寧夏吳忠 參保人員在 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 接受的 骨科康復(fù) 治療，若屬于 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄 范圍內(nèi)的 安全有效、費(fèi)用適宜 項(xiàng)目，且符合 門診慢特病 或 住院醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 相關(guān)規(guī)定，可按政策享受 醫(yī)保報(bào)銷。
一、報(bào)銷范圍與條件
基本診療項(xiàng)目要求
- 臨床必需：需符合 骨科康復(fù) 臨床診療規(guī)范，如骨折術(shù)后功能鍛煉、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)等。
- 費(fèi)用合規(guī)：治療項(xiàng)目需在 物價(jià)部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)，且由 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 提供。
藥品與材料限制
- 甲類藥品：直接納入 醫(yī)保報(bào)銷，按比例支付；乙類藥品 需個(gè)人先自付部分費(fèi)用后再報(bào)銷。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、進(jìn)口器械（特殊適應(yīng)癥除外）、康復(fù)輔具（如輪椅、矯形器）等 不予報(bào)銷。
服務(wù)設(shè)施范圍
- 報(bào)銷項(xiàng)目：住院床位費(fèi)（普通病房）、門急診留觀床位費(fèi) 等基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
- 不予報(bào)銷：空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、康復(fù)理療超3種外的項(xiàng)目等。
二、門診與住院報(bào)銷政策
門診慢特病康復(fù)
- 認(rèn)定條件：需通過 二級以上醫(yī)院 診斷，屬于 骨折后遺癥、關(guān)節(jié)功能障礙 等 門診慢特病病種，并辦理 特病備案。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
- 起付線：500元/年（與普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保75%，居民醫(yī)保60%；政策傾斜人群（如低保對象）提高5%。
- 年度限額：按病種設(shè)定（如惡性腫瘤康復(fù)最高15萬元/年）。
住院康復(fù)
- 報(bào)銷比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 起付線（元） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 90% 80% 300 縣級醫(yī)院 85% 75% 500 三級醫(yī)院 75% 65% 800 - 支付限額：與 大病保險(xiǎn) 銜接，年度累計(jì)費(fèi)用超15萬元可啟動二次報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
就醫(yī)準(zhǔn)備
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在 吳忠市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 或 備案異地醫(yī)院 就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用 不予報(bào)銷。
- 材料清單：身份證、醫(yī)?？?、診斷證明、康復(fù)治療方案（需主治醫(yī)師簽字蓋章）。
報(bào)銷方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院通過醫(yī)?？?即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未備案或特殊情況需回參保地醫(yī)保局提交 費(fèi)用票據(jù)、病歷復(fù)印件 等材料，15-30個(gè)工作日到賬。
異地就醫(yī)
- 備案要求：跨省康復(fù)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或 政務(wù)大廳窗口 辦理 異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷比例降低20%。
- 直接結(jié)算病種：涵蓋 骨折術(shù)后康復(fù) 等10種門診慢特病，可跨省直接結(jié)算。
寧夏吳忠 參保人員需根據(jù) 康復(fù)類型（門診/住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 及 病種認(rèn)定 情況，合理選擇 定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 并備齊材料，以確保 骨科康復(fù) 費(fèi)用按政策比例報(bào)銷，最大限度減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。