報(bào)銷(xiāo)比例依據(jù)醫(yī)院級(jí)別和參保類(lèi)型，通常在70%至85%之間，具體取決于治療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)。
在安徽銅陵，老年患者在康復(fù)科接受康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況，主要遵循安徽省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。報(bào)銷(xiāo)并非一個(gè)固定數(shù)值，而是由多個(gè)因素共同決定，核心在于治療項(xiàng)目是否屬于國(guó)家和安徽省規(guī)定的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目，以及患者所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和自身的醫(yī)保參保類(lèi)型（城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?strong>職工醫(yī)保）。醫(yī)保基金只對(duì)“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，即符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的費(fèi)用。對(duì)于老年患者普遍需要的物理治療、作業(yè)治療等，只要項(xiàng)目在目錄內(nèi)，均可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
一、 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基本原則與支付范圍
醫(yī)保目錄準(zhǔn)入是前提 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的首要條件是所進(jìn)行的康復(fù)治療項(xiàng)目必須在醫(yī)保支付目錄內(nèi)。國(guó)家層面已將多項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍 。安徽省根據(jù)國(guó)家要求，制定了《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，并會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 。銅陵市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)目錄政策 。這意味著，并非所有的康復(fù)手段都能報(bào)銷(xiāo)，只有目錄內(nèi)的項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙檢查等才能獲得報(bào)銷(xiāo) 。
政策范圍內(nèi)費(fèi)用的界定 報(bào)銷(xiāo)計(jì)算基于“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”。這指的是總醫(yī)療費(fèi)用中，扣除自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、起付線以及超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分后，剩下的合規(guī)費(fèi)用。只有這部分費(fèi)用才能乘以相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例。
起付線與封頂線
- 起付線：指在報(bào)銷(xiāo)前，需要患者先自行支付的一筆固定費(fèi)用，之后醫(yī)保才開(kāi)始按比例支付。起付線的高低與醫(yī)院級(jí)別相關(guān)，級(jí)別越高，起付線通常也越高。
- 封頂線：指一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥Ц顿M(fèi)用的最高限額。超過(guò)封頂線的合規(guī)費(fèi)用，可通過(guò)大病保險(xiǎn)等途徑進(jìn)一步報(bào)銷(xiāo)。
二、 影響報(bào)銷(xiāo)比例的關(guān)鍵因素
參保人員類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)待遇因參保類(lèi)型而異。一般而言，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例和待遇水平高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。截至“十三五”末，全省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別穩(wěn)定在80%和70%以上 。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 醫(yī)保政策鼓勵(lì)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因此對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院設(shè)置了差異化的報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，報(bào)銷(xiāo)比例通常越高 。以安徽省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策為例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
起付線 (元)
報(bào)銷(xiāo)比例
一級(jí)及以下
200
85%
二級(jí)和縣級(jí)
500
80%
三級(jí)（市屬）
700
70%
省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)
20%總費(fèi)用(2000-10000元)
60%
注：此表數(shù)據(jù)主要依據(jù)和中安徽省統(tǒng)一政策，適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通住院，康復(fù)治療住院報(bào)銷(xiāo)參照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
康復(fù)治療項(xiàng)目類(lèi)別 康復(fù)治療包含多種項(xiàng)目，其報(bào)銷(xiāo)規(guī)則可能略有不同。例如，物理治療類(lèi)項(xiàng)目有專(zhuān)門(mén)的立項(xiàng)指南 ，其收費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)需遵循相關(guān)規(guī)定。治療項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄、是按次收費(fèi)還是按療程收費(fèi)，都會(huì)影響最終的報(bào)銷(xiāo)金額。
綜合來(lái)看，在安徽銅陵，老年患者進(jìn)行康復(fù)科治療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，是一個(gè)涉及醫(yī)保目錄、參保類(lèi)型、醫(yī)院級(jí)別和費(fèi)用構(gòu)成的綜合計(jì)算過(guò)程。患者應(yīng)選擇醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)科，并優(yōu)先在一級(jí)及以下或二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療以獲得更高的報(bào)銷(xiāo)比例。最關(guān)鍵的是，所接受的康復(fù)項(xiàng)目必須屬于安徽省規(guī)定的醫(yī)保支付范圍。最終的報(bào)銷(xiāo)金額需在結(jié)算時(shí)，由醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)上述所有因素自動(dòng)核算。