26種
2025年青海海北門診特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋一類病種4種和二類病種22種，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等常見重大疾病與慢性病，需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并提交相應(yīng)醫(yī)學(xué)證明方可享受門診報(bào)銷待遇。
一、 病種分類及范圍
一類病種（4種）
- 血友病、惡性腫瘤（含淋巴瘤、白血?。?/strong> 、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后排異治療。
- 特點(diǎn)：病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高，報(bào)銷政策參照住院標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額10萬元。
二類病種（22種）
- 包括糖尿病、高血壓（2級(jí)及以上） 、冠心病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等慢性病。
- 報(bào)銷比例與限額因參保類型（職工/居民）而異，城鄉(xiāng)居民年度起付線200元，最高限額3000-5000元。
| 病種類型 | 代表疾病 | 報(bào)銷政策 |
|---|---|---|
| 一類病種（4種） | 惡性腫瘤、腎衰竭 | 按住院比例報(bào)銷，無起付線，年限額10萬元 |
| 二類病種（22種） | 糖尿病、高血壓 | 居民：起付200元，報(bào)銷50%-70%；職工：個(gè)人賬戶支付后統(tǒng)籌報(bào)銷80%，限額按病種定 |
二、 資格認(rèn)定流程
申請(qǐng)材料
- 《門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》 （需醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
- 醫(yī)學(xué)證明：如病理報(bào)告（惡性腫瘤）、凝血因子檢測（血友病）、影像學(xué)報(bào)告（慢性肺?。┑取?/li>
鑒定流程
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：由定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)師根據(jù)病史、癥狀及檢查結(jié)果填寫認(rèn)定意見。
- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)復(fù)審：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，通過后生效。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
參保人需選定2家醫(yī)院和1家診所作為門診治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，年內(nèi)原則上不可變更。
三、 關(guān)鍵認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
惡性腫瘤
需提供病理組織學(xué)報(bào)告或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診單；無法病理檢查者需影像學(xué)證據(jù)及腫瘤標(biāo)志物報(bào)告。
慢性腎功能衰竭
血清肌酐>422μmol/L或腎小球?yàn)V過率<20ml/min，結(jié)合病史資料。
糖尿病/高血壓
糖尿病需伴并發(fā)癥；高血壓需達(dá)2級(jí)及以上（合并心臟病等靶器官損害）。
青海海北門診特殊病種政策通過精細(xì)化病種分類和嚴(yán)格醫(yī)學(xué)認(rèn)定，確?；颊吆侠硐硎荛T診待遇。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及材料完整性，及時(shí)辦理認(rèn)定以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
