惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、兒童苯丙酮尿癥、日間手術(shù)、慢性病種（如糖尿病、高血壓等）
2025年遼寧鐵嶺門診特病病種目錄涵蓋多類重大及慢性疾病，旨在減輕參保人員長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、官方網(wǎng)站或政務(wù)服務(wù)APP進(jìn)行門診特病病種目錄查詢，確認(rèn)自身疾病是否納入保障范圍，并按規(guī)定申請(qǐng)待遇資格認(rèn)定。
一、 門診特病政策概述
門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門診特病”）是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充機(jī)制，針對(duì)部分需長(zhǎng)期在門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病，實(shí)行專項(xiàng)管理與報(bào)銷政策。參保人員經(jīng)認(rèn)定后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受高于普通門診的報(bào)銷比例和年度支付限額，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
- 門診特病的設(shè)立意義
設(shè)立門診特病制度的核心目標(biāo)是提升醫(yī)?；鹗褂眯剩珳?zhǔn)保障重病、慢病患者的醫(yī)療需求。通過(guò)將部分住院可治、門診亦可管理的高費(fèi)用病種納入專項(xiàng)管理，既優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，又減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力。例如，尿毒癥透析患者若不納入門診特病，每次治療費(fèi)用將對(duì)家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。
- 納入標(biāo)準(zhǔn)與基本原則
納入門診特病的病種需滿足以下條件：病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療、治療費(fèi)用較高、診斷標(biāo)準(zhǔn)明確。遼寧省統(tǒng)一制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，鐵嶺市結(jié)合本地疾病譜和醫(yī)保基金承受能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2025年目錄延續(xù)“寬進(jìn)嚴(yán)管”原則，擴(kuò)大覆蓋范圍的同時(shí)強(qiáng)化待遇資格審核與費(fèi)用監(jiān)控。
- 政策覆蓋人群
門診特病政策覆蓋鐵嶺市所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保人員。異地安置人員、長(zhǎng)期駐外人員亦可按規(guī)定備案后享受相應(yīng)待遇。未參?；驍啾Ｈ藛T不享受門診特病報(bào)銷政策，需先完成參保繳費(fèi)。
二、 2025年鐵嶺市門診特病病種目錄詳解
2025年鐵嶺市執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一發(fā)布的門診特病目錄，共分為三大類：重大疾病類、慢性病類和兒童特殊疾病類，具體病種如下表所示：
| 病種類別 | 具體病種 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析 | 80,000 - 150,000 | 85%/75% |
| 重性精神類 | 重性精神?。ê穹至寻Y、雙相障礙等） | 12,000 | 90%/80% |
| 感染性疾病類 | 耐多藥肺結(jié)核、HIV抗病毒治療 | 20,000 | 85%/75% |
| 慢性病類 | 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病 | 3,000 - 8,000 | 70%/60% |
| 兒童特殊病類 | 兒童苯丙酮尿癥、先天性心臟病術(shù)后抗排異 | 100,000 | 90%/85% |
- 重大疾病類病種
此類病種治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂，如惡性腫瘤門診治療包含放化療、靶向治療、免疫治療等，器官移植抗排異治療需終身服用抗排異藥物。2025年政策進(jìn)一步提高此類病種的支付限額，部分靶向藥已納入門診報(bào)銷范圍。
- 慢性病類病種
慢性病管理是門診特病的重點(diǎn)領(lǐng)域。糖尿病、高血壓等疾病若控制不佳，易引發(fā)心腦腎并發(fā)癥，導(dǎo)致住院率上升。通過(guò)門診特病管理，患者可定期購(gòu)藥、檢查，享受較高報(bào)銷比例，提升依從性，降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。
- 兒童特殊病類
針對(duì)罕見(jiàn)病和先天性疾病，2025年目錄繼續(xù)保留兒童苯丙酮尿癥特殊食品補(bǔ)貼政策，按月定額補(bǔ)助，保障患兒生長(zhǎng)發(fā)育。此類政策體現(xiàn)醫(yī)保制度對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜支持。
三、 門診特病病種目錄查詢與申請(qǐng)流程
準(zhǔn)確進(jìn)行門診特病病種目錄查詢是享受待遇的前提。參保人可通過(guò)以下方式獲取最新信息：
- 鐵嶺市醫(yī)療保障局官網(wǎng)“公共服務(wù)”欄目
- 遼事通APP“醫(yī)保服務(wù)”模塊
- 各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口咨詢
- 資格申請(qǐng)材料
申請(qǐng)門診特病需提供：醫(yī)保電子憑證或社?？ā⒍?jí)及以上醫(yī)院出具的完整病歷資料、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。部分病種（如血友病）需提供基因檢測(cè)報(bào)告。
- 認(rèn)定流程與時(shí)限
參保人提交材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由專家委員會(huì)進(jìn)行審核認(rèn)定。一般15個(gè)工作日內(nèi)完成，符合條件者發(fā)放《門診特病待遇資格證》，自批準(zhǔn)之日起享受待遇。
- 就醫(yī)與結(jié)算管理
持證患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療時(shí)，出示醫(yī)保憑證即可直接結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。異地就醫(yī)需提前備案，回鐵嶺手工報(bào)銷。年度內(nèi)未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
2025年遼寧鐵嶺門診特病政策持續(xù)優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，切實(shí)提升參保群眾的獲得感與安全感。及時(shí)進(jìn)行門診特病病種目錄查詢，規(guī)范申請(qǐng)與就醫(yī)，是保障自身權(quán)益、科學(xué)管理慢性病與重病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
