報銷比例：60%-90%

廣東揭陽地區(qū)參保人員在醫(yī)保定點康復(fù)科接受骨科康復(fù)治療，符合規(guī)定的費用可按住院報銷比例或門診特定病種待遇享受醫(yī)保報銷，具體比例約為60%-90%，支付時限根據(jù)康復(fù)項目不同為90天至180天，部分病種可延長至1年。

一、報銷適用范圍與條件

1. 適用人群

   • 參加揭陽市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
   • 需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)科或骨科康復(fù)相關(guān)科室接受治療。
   • 所患疾病或術(shù)后需進行功能康復(fù)訓(xùn)練，且符合醫(yī)保支付范圍。

2. 適用康復(fù)項目

   • 骨科術(shù)后康復(fù)：如關(guān)節(jié)置換術(shù)后、骨折術(shù)后、脊柱術(shù)后等功能恢復(fù)訓(xùn)練。
   • 運動損傷康復(fù)：如韌帶損傷、肌肉拉傷、軟組織損傷后康復(fù)。
   • 神經(jīng)源性骨科康復(fù)：如脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷后肢體功能康復(fù)。
   • 慢性骨病康復(fù)：如骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出等非手術(shù)保守康復(fù)。
   • 具體項目：包括但不限于“大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練”“電動起立床訓(xùn)練”“平衡訓(xùn)練”“偏癱肢體綜合訓(xùn)練”等，部分項目支付時限最長可達180天。

二、報銷比例與支付標準

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：市內(nèi)住院報銷比例約為85%-90%，門診特定病種參照住院標準。
   • 居民醫(yī)保：市內(nèi)住院報銷比例約為60%-75%，門診特定病種參照住院標準。
   • 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人員，按參保地標準報銷。

2. 支付時限與限額

   • 支付時限：根據(jù)康復(fù)項目不同，一般為90天至180天，部分特殊病種（如腦癱）可延長至1年。
   • 年度限額：門診特定病種設(shè)有月度或年度最高支付限額，具體金額以病種為準。

三、報銷流程與所需材料

1. 報銷流程

   • 定點就醫(yī)：參保人需選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)科或骨科康復(fù)?？凭驮\。
   • 資格認定：部分康復(fù)項目需進行門診特定病種資格認定，由醫(yī)療機構(gòu)審核確認。
   • 費用結(jié)算：符合規(guī)定的費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人僅需支付自付部分。

2. 所需材料

   • 有效身份憑證：身份證、社?？ǎㄡt(yī)保電子憑證）。
   • 疾病診斷證明：由定點醫(yī)療機構(gòu)出具，明確需進行骨科康復(fù)治療。
   • 康復(fù)治療處方/計劃：詳細列明康復(fù)項目及療程。
   • 門診特定病種認定表（如適用）：需由定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。

四、注意事項與常見問題

1. 非報銷范圍

   • 非醫(yī)保定點機構(gòu)發(fā)生的康復(fù)費用。
   • 美容、保健性康復(fù)及非疾病治療性康復(fù)項目。
   • 超出支付時限或年度限額的部分。

2. 報銷比例降低情況

   • 未辦理異地備案直接在外地就醫(yī)。
   • 未按門特規(guī)定流程進行資格認定和備案。
   • 使用超出醫(yī)保目錄的康復(fù)項目或藥品。

在廣東揭陽，骨科康復(fù)已納入醫(yī)保支付范圍，參保人只要選擇定點醫(yī)療機構(gòu)、符合報銷條件，并按規(guī)定流程辦理，即可享受高比例報銷，最大限度減輕康復(fù)經(jīng)濟負擔(dān)，助力患者早日恢復(fù)健康。