2025年，山西晉城的門診特病費用結算方式實現(xiàn)了年度報銷限額與報銷比例的統(tǒng)一化與規(guī)范化。

為有效減輕慢性病、重癥患者的醫(yī)療負擔，晉城市醫(yī)保局在2025年全面升級了門診特病保障體系，其費用結算方式主要圍繞統(tǒng)一的報銷額度、明確的報銷比例、規(guī)范的病種范圍以及便捷的結算流程展開，旨在為參保人員提供更加公平、可及和高效的醫(yī)療保障服務。

一、核心結算政策

2025年山西晉城的門診特病費用結算，主要依據(jù)統(tǒng)一的年度報銷限額和明確的報銷比例進行。

年度報銷限額

晉城市將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的門診特病年度報銷限額統(tǒng)一調整為 2.5萬元 ，此額度較往年有顯著提升。

報銷比例

對于符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鹬Ц?70% 。這一比例為參?；颊哂行p輕了長期門診治療的經濟壓力。

二、結算方式與流程

晉城市的門診特病費用結算方式，既支持本地直接結算，也支持跨省異地就醫(yī)直接結算，極大地方便了參保人員。

本地直接結算

參保人員在晉城市內經認定的門診慢特病定點醫(yī)療機構就診時，可直接持醫(yī)保卡或電子憑證結算。個人只需支付按規(guī)定比例應由自付的部分費用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院與醫(yī)保經辦機構按月結算，無需患者個人先行墊付大額費用。

跨省異地就醫(yī)直接結算

晉城市作為就醫(yī)地，已全面提供 慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 等10種門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算服務。參保人員在異地就醫(yī)前，需按要求完成異地就醫(yī)備案，備案后在支持該病種的異地定點醫(yī)療機構就診即可直接結算。

三、病種范圍與支付規(guī)則

門診特病的費用結算嚴格限定在統(tǒng)一的病種目錄和支付范圍內。

病種范圍

山西省統(tǒng)一將 46種疾病 納入門診慢特病病種范圍，并執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種準入（退出）標準。參保人員罹患這些疾病，方可申請享受門診特病待遇。

支付規(guī)則

• 費用范圍 ：與認定病種治療相關且符合醫(yī)保“三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄）的醫(yī)療費用，納入門診特病支付范圍。
• 疊加享受 ：參保人員若同時罹患多種門診慢特病，可按規(guī)定疊加享受待遇，年度報銷限額為各病種限額之和。
• 中醫(yī)支持 ：山西省對中醫(yī)適宜技術的支付比例有所提升，這也適用于晉城市的門診特病結算，為患者提供了更多治療選擇。

2025年山西晉城的門診特病費用結算方式通過統(tǒng)一標準、明確比例、簡化流程，構建了一個覆蓋廣泛、結算便捷、支付清晰的保障體系。這一模式不僅減輕了患者的經濟負擔，也提升了醫(yī)療保障服務的公平性和可及性。