2025年1月1日起，青海西寧正式實現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市高血壓、糖尿病等5類慢特病患者。
這一政策的落地標志著西寧成為西北地區(qū)首個全面開通跨省直接結(jié)算服務(wù)的城市，患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接報銷門診費用，無需先行墊付再回參保地申請手工報銷。此舉將大幅減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源流動效率，是醫(yī)保便民服務(wù)的重要突破。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進：2024年發(fā)布的《關(guān)于全面推進門診慢特病跨省直接結(jié)算工作的通知》明確要求各省份分階段接入全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，西寧作為試點城市率先完成系統(tǒng)升級。
- 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同需求：青海省外務(wù)工、隨遷老人等群體占比高，此前慢特病患者異地就醫(yī)墊資壓力大，報銷周期長達3-6個月。
二、覆蓋范圍與結(jié)算流程
病種與機構(gòu)
類別 覆蓋病種 定點醫(yī)療機構(gòu)要求 慢特病 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類 全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院（二級及以上） 結(jié)算方式 按參保地報銷比例實時結(jié)算 需提前完成異地就醫(yī)備案 操作步驟
- 備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口辦理。
- 持卡就醫(yī)：出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 直接結(jié)算：僅支付自付部分，基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算。
三、關(guān)鍵影響與未來展望
- 患者受益：預(yù)計年均減少墊資約2.3億元，報銷時間從數(shù)月縮短至實時。
- 醫(yī)療資源優(yōu)化：緩解參保地醫(yī)院壓力，促進分級診療。
- 擴展計劃：2026年擬將慢性腎病等新增病種納入結(jié)算范圍，并探索線上復(fù)診費用結(jié)算。
門診慢特病跨省直接結(jié)算的開通是醫(yī)保改革的重要里程碑，通過全國醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)與標準化服務(wù)流程，西寧為其他地區(qū)提供了可復(fù)制的經(jīng)驗。未來，隨著病種與服務(wù)場景的擴展，更多群體將享受“少跑腿、不墊資”的便利，進一步推動醫(yī)療公平與效率提升。