個(gè)人賬戶資金減少、起付線門檻及支付比例限制
2025年四川遂寧醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶在提升家庭醫(yī)療資金靈活性的存在個(gè)人賬戶資金縮水、門診共濟(jì)起付線及支付比例限制、家庭共濟(jì)管理復(fù)雜及監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)等顯著缺點(diǎn)，影響部分參保人實(shí)際獲益。
一、個(gè)人賬戶資金縮水
改革后，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，僅保留個(gè)人繳費(fèi)的2%計(jì)入。例如：
- 在職職工：個(gè)人賬戶按繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入（改革前含單位劃入部分）。
- 退休人員：個(gè)人賬戶按2022年遂寧市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額計(jì)入（較改革前大幅減少）。
影響：年輕人賬戶余額減少，日常購(gòu)藥或小額醫(yī)療支出需更多自費(fèi) 。
二、門診共濟(jì)起付線門檻
門診報(bào)銷需累計(jì)達(dá)到起付線方可啟用統(tǒng)籌基金：
- 在職職工：起付線200元/年，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，二級(jí)及以下報(bào)銷60%。
- 退休人員：起付線150元/年，支付比例略高（60%-70%）。
限制：低頻次就醫(yī)人群（如年門診費(fèi)用低于起付線）無法享受報(bào)銷，削弱政策普惠性 。
三、支付比例限制實(shí)際報(bào)銷
- 1.報(bào)銷比例較低：在職職工三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，退休人員最高70%，低于部分商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷比例（90%以上）。
- 2.目錄限制：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，自費(fèi)部分仍需承擔(dān)。
- 3.年度限額：在職1200元/年，退休1500元/年，高費(fèi)用疾病仍需大量自費(fèi)。
四、家庭共濟(jì)管理復(fù)雜
1.綁定流程繁瑣：需線下或線上操作，部分地區(qū)政策不統(tǒng)一（如跨省綁定限制） 。
2.資金分配爭(zhēng)議：家庭成員間可能因賬戶余額使用優(yōu)先級(jí)或額度分配引發(fā)矛盾 。
五、監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)與資金濫用
1.冒名就醫(yī)隱患：共濟(jì)賬戶可能被非授權(quán)人冒用，增加騙保風(fēng)險(xiǎn) 。
2.過度醫(yī)療傾向：家庭成員可能因賬戶共享而增加非必要醫(yī)療支出，擠占統(tǒng)籌基金 。
| 對(duì)比項(xiàng) | 改革前（個(gè)人賬戶） | 改革后（門診共濟(jì)） |
|---|---|---|
| 資金來源 | 個(gè)人2%+單位部分劃入 | 個(gè)人2%，單位部分進(jìn)統(tǒng)籌 |
| 年輕人賬戶余額 | 較多 | 減少 |
| 門診報(bào)銷 | 無，需自費(fèi) | 有起付線和支付比例 |
| 家庭共享 | 僅限個(gè)人使用 | 可共濟(jì)給家庭成員 |
政策通過調(diào)整個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，但資金減少、報(bào)銷限制及管理復(fù)雜性成為主要矛盾點(diǎn)。參保人需結(jié)合自身醫(yī)療需求，權(quán)衡個(gè)人賬戶資金縮水與門診統(tǒng)籌報(bào)銷的潛在收益，理性規(guī)劃家庭醫(yī)療支出。