2025年遼寧大連門診慢特病終止待遇的核心原因?yàn)椴》N調(diào)整、復(fù)審逾期、異地就醫(yī)未備案、醫(yī)保額度超限、違規(guī)行為五類
2025年遼寧大連門診慢特病終止待遇主要涉及政策調(diào)整、復(fù)審管理、異地就醫(yī)規(guī)范、醫(yī)保額度限制及違規(guī)行為處理五大方面。具體表現(xiàn)為因病種范圍調(diào)整導(dǎo)致原有病種不再納入保障、未按時(shí)完成復(fù)審導(dǎo)致資格失效、異地就醫(yī)未備案影響待遇享受、年度支付限額用盡后無法繼續(xù)報(bào)銷，以及因偽造材料等違規(guī)行為被終止待遇。
一、病種調(diào)整導(dǎo)致終止
2025年政策對門診慢特病病種范圍進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，部分原有病種被取消或細(xì)分，參保人員需重新申報(bào)符合新目錄的病種。
| 原病種 | 新增/調(diào)整后病種 | 政策依據(jù) |
|---|---|---|
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內(nèi)/3種及以上） | |
| 惡性腫瘤門診治療 | 惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療） | |
| 慢性乙型肝炎 | 慢性活動(dòng)性肝炎 |
二、復(fù)審逾期未辦理
復(fù)審周期根據(jù)病種類型分為線上和線下兩種方式，逾期未提交申請將自動(dòng)終止待遇。
| 病種類型 | 復(fù)審周期 | 復(fù)審方式 | 逾期后果 |
|---|---|---|---|
| 高血壓3級、糖尿病等31種 | 每年11月1日-次年1月31日 | “湘醫(yī)?！盇PP線上申請 | 系統(tǒng)自動(dòng)終止 |
| 惡性腫瘤、肺結(jié)核等17種 | 每年12月1-10日 | 線下提交病歷資料 | 終止待遇需重新評審 |
三、異地就醫(yī)未備案
異地就醫(yī)需提前備案，未備案可能導(dǎo)致無法直接結(jié)算或待遇終止。
| 備案方式 | 適用病種 | 未備案影響 | 解決措施 |
|---|---|---|---|
| “大連醫(yī)?！蔽⑿殴娞?/td> | 高血壓、糖尿病等10種 | 無法直接結(jié)算 | 補(bǔ)辦備案后追溯報(bào)銷 |
| 線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 其他病種 | 需現(xiàn)金墊付后報(bào)銷 | 保留票據(jù)回參保地辦理 |
四、醫(yī)保額度超限
年度支付限額用盡后，超額部分需自費(fèi)，待遇不終止但無法繼續(xù)報(bào)銷。
| 病種類型 | 年度支付限額（2025年） | 超限處理 |
|---|---|---|
| 血友病 | 6萬元（職工）/6萬元（居民） | 超出部分自費(fèi) |
| 惡性腫瘤門診治療 | 8萬元（職工）/8萬元（居民） | 超出部分自費(fèi) |
五、違規(guī)行為
偽造材料、倒賣藥品等行為將終止待遇并追責(zé)。
| 違規(guī)類型 | 后果 | 政策依據(jù) |
|---|---|---|
| 偽造診斷證明 | 終止待遇，2年內(nèi)不受理申請 | |
| 倒賣醫(yī)保藥品 | 移交司法機(jī)關(guān) |
了解政策變化并及時(shí)完成復(fù)審是避免終止待遇的關(guān)鍵。建議參保人員通過“大連醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚓€下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)自身病種狀態(tài)及復(fù)審時(shí)間，確保待遇持續(xù)有效。
