在廣東江門，符合條件的骨科康復(fù)項(xiàng)目可以使用醫(yī)保報(bào)銷 。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，參保人在符合規(guī)定的情況下，骨科康復(fù)治療費(fèi)用能按相應(yīng)政策報(bào)銷。但需注意，不同醫(yī)保類型、醫(yī)院等級(jí)，報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)等會(huì)有所不同。
一、醫(yī)保類型與參保范圍
（一）職工醫(yī)保
- 參保對(duì)象：本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位和所屬全部職工；靈活就業(yè)人員；在用人單位或以個(gè)人身份參加過(guò)本市職工醫(yī)保并達(dá)到法定退休年齡的人員；在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員；因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工。
- 醫(yī)保待遇：涵蓋住院、普通門診、門診特定病種、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等待遇，并設(shè)置個(gè)人賬戶。
（二）居民醫(yī)保
- 參保對(duì)象：本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；非本市戶籍在本市各類全日制高等院校、中小學(xué)、托幼機(jī)構(gòu)就讀的學(xué)生；在本市參加社會(huì)保險(xiǎn)的異地務(wù)工人員學(xué)齡前子女（含新生兒）；持本市居民居住證（含港澳臺(tái)居民居住證）的人員；在中國(guó)境內(nèi)居住但未就業(yè)，持外國(guó)人永久居留證的人員 。
- 醫(yī)保待遇：包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險(xiǎn)等待遇 。
二、骨科康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷條件
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在江門市醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療，例如江門市康復(fù)醫(yī)院就是醫(yī)保定點(diǎn)單位 。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保一般不予報(bào)銷。
（二）符合報(bào)銷范圍的項(xiàng)目
- 物理治療類：像熱療、冷療、光療、電療、超聲波療法等，若用于治療骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等骨科疾病引起的疼痛、腫脹、肌肉萎縮等癥狀，符合醫(yī)保報(bào)銷條件 。運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)于器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的骨科患者，通?？蓤?bào)銷 。
- 作業(yè)療法類：適用于骨科患者因疾病或損傷導(dǎo)致生活、工作能力障礙的情況，如手部骨折后進(jìn)行的日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi) 。
- 康復(fù)評(píng)定類：肢體功能評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查、肌力檢查、步態(tài)檢查、平衡檢查等，以及日常生活能力評(píng)定（限本目錄所列康復(fù)項(xiàng)目在具體實(shí)施中涉及的日常生活能力評(píng)定，1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 4 次 ），若符合醫(yī)保限定支付條件，可予以報(bào)銷 。
- 中醫(yī)康復(fù)治療類：針灸、推拿常用于緩解骨科疾病引起的疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等，在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi) 。部分地區(qū)的中藥熏蒸等其他中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目，對(duì)適應(yīng)癥和使用規(guī)范有明確要求，符合要求的可報(bào)銷 。
三、醫(yī)保報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
（一）職工醫(yī)保住院待遇
| 住院待遇 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | ||
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 二級(jí) | 三級(jí) | |
| 住院統(tǒng)籌 | 起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元 | 600 元 | 900 元 |
| 支付比例 93% | 90% | 83% | |
| 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn) 1500 元 | ||
| 轉(zhuǎn)診支付比例 | 83% | 80% | 73% |
| 未經(jīng)轉(zhuǎn)診支付比例 | 73% | 70% | 63% |
| 年度最高支付限額 | 58 萬(wàn)元 | ||
| 大病保險(xiǎn) | 起付標(biāo)準(zhǔn) 5000 元 | ||
| 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20 萬(wàn)元（含 20 萬(wàn)元）以內(nèi) 85% | ||
| 其中 | 異地轉(zhuǎn)診 75% | ||
| 異地未經(jīng)轉(zhuǎn)診 65% | |||
| 20 萬(wàn)元以上 90% | |||
| 其中 | 異地轉(zhuǎn)診 80% | ||
| 異地未經(jīng)轉(zhuǎn)診 70% | |||
| 年度最高支付限額 | 24 萬(wàn)元 |
（二）居民醫(yī)保住院待遇
| 住院待遇 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | ||
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 二級(jí) | 三級(jí) | |
| 住院統(tǒng)籌 | 起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元 | 600 元 | 900 元 |
| 支付比例 85% | 80% | 65% | |
| 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn) 1500 元 | ||
| 轉(zhuǎn)診支付比例 | 75% | 70% | 55% |
| 未經(jīng)轉(zhuǎn)診支付比例 | 65% | 60% | 45% |
| 年度最高支付限額 | 30 萬(wàn)元 | ||
| 大病保險(xiǎn) | 起付標(biāo)準(zhǔn) 1 萬(wàn)元 | ||
| 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、12 萬(wàn)元（含 12 萬(wàn)元）以內(nèi) 60% | ||
| 其中 | 異地轉(zhuǎn)診 50% | ||
| 異地未經(jīng)轉(zhuǎn)診 40% | |||
| 12 萬(wàn)元以上 70% | |||
| 其中 | 異地轉(zhuǎn)診 60% | ||
| 異地未經(jīng)轉(zhuǎn)診 50% | |||
| 年度最高支付限額 | 24 萬(wàn)元 |
四、報(bào)銷流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：參保人在已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診治療時(shí)，出院或結(jié)算時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按參保人所享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用等基金不予支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金等支付的費(fèi)用），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等按有關(guān)規(guī)定結(jié)算 。
- 手工（零星）報(bào)銷：若參保人在未實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在 3 年內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇手工（零星）報(bào)銷手續(xù) 。辦理時(shí)需攜帶相關(guān)材料，如病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等，具體要求可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
在廣東江門，骨科康復(fù)治療在符合醫(yī)保規(guī)定的情況下可報(bào)銷。不同醫(yī)保類型在參保范圍、報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異。參保人應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，明確康復(fù)項(xiàng)目是否在報(bào)銷范圍內(nèi)，按規(guī)定流程進(jìn)行報(bào)銷，以減輕自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。