71.13%
青海海北州居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷比例，以政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用為基礎(chǔ)，基本醫(yī)保平均報(bào)付比例為71.13%，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、救助對(duì)象類型及大病保險(xiǎn)形成多層次保障體系。
一、基本醫(yī)保住院報(bào)銷比例
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定不同報(bào)銷比例及起付線：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1500元 | 70% | 10萬元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 600元 | 80% | 10萬元 |
| 一級(jí)及以下醫(yī)院 | 100元 | 90% | 10萬元 |
2. 特殊群體傾斜政策
- 特困供養(yǎng)對(duì)象：住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余部分100%救助，年救助限額6萬元；
- 農(nóng)村低收入人口：住院報(bào)銷比例90%，穩(wěn)定脫貧人口80%；
- 其他救助對(duì)象：住院費(fèi)用按80% 救助，年限額5萬元。
二、門診及大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
1. 門診康復(fù)報(bào)銷
- 普通門診：政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，特困供養(yǎng)對(duì)象剩余部分100%救助，其他對(duì)象80%救助，年門診救助限額1萬元；
- 慢特病門診：26種慢特病納入報(bào)銷，其中惡性腫瘤、腎透析等一類病種按住院政策報(bào)付，年最高支付限額10萬元。
2. 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
- 起付線：1.2萬元（年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)超此標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)費(fèi)用納入報(bào)銷）；
- 報(bào)銷比例：80%，無封頂線；
- 重特大疾病：個(gè)人負(fù)擔(dān)超3萬元的重點(diǎn)救助對(duì)象按60% 救助，年限額10萬元。
三、報(bào)銷范圍與限制
1. 合規(guī)費(fèi)用定義
涵蓋藥品目錄（含212種藏藥制劑）、診療項(xiàng)目（如針灸、理療、DRG支付范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目）及醫(yī)用耗材（集采后平均降幅80%）。
2. 不予報(bào)銷情形
- 未參保或未辦理逐級(jí)轉(zhuǎn)診手續(xù)的費(fèi)用；
- 自費(fèi)項(xiàng)目、矯形整容、非醫(yī)保目錄藥品等；
- 因車禍、酗酒等第三方責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。
青海海北州康復(fù)科疼痛康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷通過“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障，重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和困難群體傾斜，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)71.13%，疊加門診救助和大病二次報(bào)銷后，實(shí)際報(bào)銷水平進(jìn)一步提升，切實(shí)減輕參保居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
