在符合條件的情況下，山東煙臺康復(fù)科的心肺康復(fù)項目，居民醫(yī)保是可以報銷的。
醫(yī)保報銷旨在減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對于心肺康復(fù)這類醫(yī)療項目，若滿足特定條件，居民醫(yī)保會按規(guī)定予以報銷。不過，這其中涉及諸多具體要求與細(xì)節(jié)，下面為您詳細(xì)介紹。
一、報銷的前提條件
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需在經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)取得康復(fù)醫(yī)學(xué)、兒童保?。▋和祻?fù)專業(yè)）、中醫(yī)專業(yè)（康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)）執(zhí)業(yè)許可，并向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，同時與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療康復(fù)醫(yī)保支付服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。例如，煙臺市某三甲醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，若滿足上述備案及協(xié)議簽訂條件，在此進(jìn)行心肺康復(fù)治療，就有可能符合報銷前提 ；而部分未經(jīng)備案的私立康復(fù)機(jī)構(gòu)，即便開展心肺康復(fù)業(yè)務(wù)，其產(chǎn)生費(fèi)用也難以通過居民醫(yī)保報銷。
2. 診療項目范圍
《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄》中，編碼為 340200001 - 340200042 的康復(fù)診療項目部分，以及魯人社發(fā)〔2016〕24 號文件規(guī)定的 20 個康復(fù)項目，限在醫(yī)療康復(fù)醫(yī)保支付協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用時按規(guī)定支付。像常見的呼吸功能訓(xùn)練、心臟康復(fù)訓(xùn)練等項目，若屬于上述規(guī)定范圍內(nèi)，且在符合資質(zhì)醫(yī)院開展，就具備報銷可能性；但一些醫(yī)院自行開展的、未納入目錄的創(chuàng)新心肺康復(fù)輔助項目，通常無法報銷。
二、報銷比例與額度
參保居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)，因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至年度最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，具體見下表：
| 繳費(fèi)檔次 | 一級醫(yī)院（實(shí)施基本藥物制度） | 一級醫(yī)院（未實(shí)施基本藥物制度） | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 |
|---|---|---|---|---|
| 一檔 | 90% | 70% | 58% | 45% |
| 二檔 | 90% | 90% | 72% | 60% |
住院醫(yī)療費(fèi)用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院 300 元，二級醫(yī)院 500 元，三級醫(yī)院 800 元。第二次住院治療的，起付線標(biāo)準(zhǔn)降低 50%；第三次及以上住院治療的，起付線標(biāo)準(zhǔn)每次均按 100 元執(zhí)行。例如，一位按二檔繳費(fèi)的居民，在二級醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)住院治療，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除 500 元起付線后，按 72% 的比例報銷。
三、特殊情況說明
1. 按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革
對于實(shí)行 DRG 付費(fèi)改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于 DRG 付費(fèi)范疇的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用納入 DRG 付費(fèi)結(jié)算。這意味著在這類醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)治療時，費(fèi)用結(jié)算方式會依據(jù) DRG 的規(guī)則，并非單純按傳統(tǒng)的項目付費(fèi)及上述比例報銷。例如，若某醫(yī)院對心肺康復(fù)相關(guān)疾病采用 DRG 分組為 “某特定組”，該組有既定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的收費(fèi)及醫(yī)保報銷會圍繞此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 。
2. 床日付費(fèi)
推進(jìn)基層及其它未實(shí)行 DRG 付費(fèi)改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療康復(fù)醫(yī)保按床日付費(fèi)。醫(yī)療康復(fù)床日支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金收支情況等因素適時調(diào)整，根據(jù)患者病情實(shí)行差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)。例如在某基層醫(yī)院，針對心肺康復(fù)較輕病情患者，每日床日支付標(biāo)準(zhǔn)為 A 元；病情較重患者，每日床日支付標(biāo)準(zhǔn)可能調(diào)整為 B 元（B＞A）。
山東煙臺居民醫(yī)保對康復(fù)科的心肺康復(fù)項目有相應(yīng)報銷政策，但需關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、診療項目范圍等條件，同時不同醫(yī)院等級、繳費(fèi)檔次對應(yīng)不同報銷比例，還有特殊的付費(fèi)改革情況影響報銷。在就醫(yī)前，建議居民向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院詳細(xì)咨詢，以確保自身權(quán)益得到最大程度保障，順利享受醫(yī)保報銷待遇 。