90%報(bào)銷比例，2000元/年（一類）與住院合并限額（二類）
2025年四川廣元職工醫(yī)保門診特殊病種待遇覆蓋29種疾病，分為一類慢性病和二類重特大疾病，實(shí)行“定病種、定目錄、定限額”管理，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，就醫(yī)范圍涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及特藥藥店，需經(jīng)二級(jí)甲等及以上醫(yī)院認(rèn)定后享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
執(zhí)行四川省統(tǒng)一目錄，共29種，包括：
- 一類疾病（長(zhǎng)期慢性?。禾悄虿。ò椴l(fā)癥）、高血壓（極高危及以上）、慢性阻塞性肺疾病等，待遇期3年或長(zhǎng)期。
- 二類疾病（重特大疾?。簮盒阅[瘤（門診放化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病等，終身享受待遇。
2. 分類管理標(biāo)準(zhǔn)
| 分類 | 核心病種示例 | 待遇期 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 一類 | 糖尿病、高血壓、帕金森病 | 3年（可續(xù)期） | 2000元/人/年 |
| 二類 | 惡性腫瘤、腎透析、器官移植術(shù)后 | 終身 | 與住院合并計(jì)算（無(wú)單獨(dú)限額） |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與起付線
- 一類疾病：無(wú)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷90%，年度限額2000元。
- 二類疾病：起付線400元（按二級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)），報(bào)銷比例按就診醫(yī)院等級(jí)執(zhí)行：
- 一級(jí)醫(yī)院：95%
- 二級(jí)醫(yī)院：88%
- 三級(jí)醫(yī)院：84%
- 單行支付藥品：70%（年度限額15萬(wàn)元）。
2. 支付范圍
僅限病種診療目錄內(nèi)的藥品、檢查及治療項(xiàng)目，包括國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品、集中采購(gòu)藥品及必需診療項(xiàng)目（如透析、放化療）。
三、辦理流程
1. 申請(qǐng)條件
- 廣元市職工醫(yī)保正常參保人員。
- 經(jīng)二級(jí)甲等及以上醫(yī)院確診為目錄內(nèi)病種，提供診斷證明、出院記錄、關(guān)鍵檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、腎功能化驗(yàn)單）。
2. 辦理步驟
| 環(huán)節(jié) | 具體操作 |
|---|---|
| 材料準(zhǔn)備 | 身份證、社?？āⅰ稄V元市特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》、診斷證明、近1年病歷/檢查報(bào)告。 |
| 提交申請(qǐng) | 線下：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交；線上：通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)”上傳材料。 |
| 審核備案 | 醫(yī)療專家評(píng)審（5-10個(gè)工作日），通過(guò)后系統(tǒng)備案，自備案當(dāng)月起享受待遇。 |
四、就醫(yī)管理
1. 就醫(yī)范圍
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)院，惡性腫瘤、腎透析等病種可省內(nèi)跨院治療（需備案）。
- 藥店購(gòu)藥：在特藥定點(diǎn)藥店憑處方購(gòu)藥，納入報(bào)銷范圍（非定點(diǎn)藥店或無(wú)處方不予支付）。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)：直接結(jié)算，需通過(guò)“四川醫(yī)保平臺(tái)”備案。
- 跨省：需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報(bào)銷比例降低10%-20%（50%-70%）。
3. 動(dòng)態(tài)管理
- 定點(diǎn)變更：每年可申請(qǐng)調(diào)整1次定點(diǎn)醫(yī)院，提交書面申請(qǐng)后5個(gè)工作日辦結(jié)。
- 待遇續(xù)期：一類疾病3年到期后需重新認(rèn)定，二類疾病終身有效。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：虛假診斷或偽造材料將取消待遇并追回基金。
- 費(fèi)用結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，異地未結(jié)算費(fèi)用需在次年3月底前提交報(bào)銷申請(qǐng)。
- 政策查詢：通過(guò)廣元市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0839-5572059）查詢病種目錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。
職工醫(yī)保門診特殊病種待遇通過(guò)分類保障減輕了慢性病及重特大疾病患者的門診負(fù)擔(dān)，參保人員需及時(shí)完成病種認(rèn)定并規(guī)范就醫(yī)，以充分享受政策福利。