惡性腫瘤等6種病種取消年度限額，其他病種按類別設(shè)置1000-24000元/年·人限額，統(tǒng)籌基金年度支付與住院合并計算不超過4.7萬元
2025年山西朔州門診慢特病最高支付限額根據(jù)病種類型和參保身份差異實施分類管理，其中惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等6種重癥病種取消年度支付限額，費用與住院費用合并計算；其他病種按疾病嚴重程度設(shè)置1000元至24000元不等的年度限額，所有門診慢特病費用與住院費用累計后，統(tǒng)籌基金年度最高支付不超過4.7萬元。
一、病種分類及支付限額標準
1. 取消年度限額的病種
此類病種涵蓋臨床需求高、治療費用高的重癥疾病，其費用與住院費用合并計算，不單獨設(shè)置年度支付上限，具體包括：
| 病種類型 | 報銷比例 | 費用計算規(guī)則 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療 | 90%-100% | 無年度限額，與住院合并計算 |
| 血友病、尿毒癥透析 | 90%-100% | 無年度限額，與住院合并計算 |
| 結(jié)核病、重性精神疾病 | 80% | 無年度限額，與住院合并計算 |
2. 設(shè)置固定限額的病種
根據(jù)疾病治療周期和費用需求，按病種設(shè)置差異化年度支付限額，統(tǒng)一報銷比例為80%：
| 病種類別 | 年度支付限額（元/年·人） | 適用疾病示例 |
|---|---|---|
| 罕見病及重大慢性病 | 24000 | 普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥 |
| 器官功能障礙性疾病 | 9000 | 原發(fā)性腎病綜合征、肝豆狀核變性 |
| 慢性退行性疾病 | 6000 | 阿爾茨海默病、強直性脊柱炎 |
| 精神心理及代謝性疾病 | 4800-1000 | 焦慮癥（4800）、重度骨質(zhì)疏松（3600）、良性前列腺增生癥（1000） |
二、統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
費用合并計算：所有門診慢特病費用與住院費用累計計算，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額統(tǒng)一為4.7萬元，超過部分由大額醫(yī)療費用補助保險按規(guī)定支付。
起付線與報銷比例：
- 高限額病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）：一級醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)160元，費用超過3.7萬元后報銷比例提升至100%；
- 其他病種：一級醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，二級440元，三級880元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)160-400元，統(tǒng)一按80%報銷。
三、待遇申請與結(jié)算
資格認定：參保人員需在朔州市內(nèi)具備鑒定資格的定點醫(yī)院申請，提供二級及以上醫(yī)院病歷、檢查報告等材料，38個病種可免復(fù)審，通過后發(fā)放《門診特殊病醫(yī)療證》。
結(jié)算方式：在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時直接結(jié)算，個人僅支付自付部分；異地就醫(yī)需提前備案，費用按參保地政策報銷。
2025年山西朔州門診慢特病政策通過分類設(shè)置支付限額，既保障了重癥患者的治療需求，又通過合并計算機制控制基金風險，參保人員可根據(jù)病種類型和就醫(yī)機構(gòu)等級，合理規(guī)劃治療方案以最大化享受醫(yī)保待遇。