42種（職工）、39種（居民）
2025年寧夏中衛(wèi)門診特病藥品目錄已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，職工醫(yī)保涵蓋42種門診慢特病，居民醫(yī)保涵蓋39種，目錄共收載3159種藥品，包括西藥、中成藥及協(xié)議期內(nèi)談判藥品，并執(zhí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，參?；颊呖砂匆?guī)定享受門診特病用藥保障，醫(yī)?；鹬Ц杜c“雙通道”管理同步優(yōu)化，進(jìn)一步提升了特病藥品可及性和報(bào)銷便利性。
一、政策背景與實(shí)施依據(jù)
政策依據(jù)
寧夏中衛(wèi)門診特病藥品目錄的制定與調(diào)整嚴(yán)格遵循國(guó)家及自治區(qū)醫(yī)保政策，以《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》和《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》為藍(lán)本，結(jié)合本地實(shí)際，于2025年1月1日起正式實(shí)施。政策旨在提高參保人員用藥保障水平，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
自治區(qū)醫(yī)保部門建立了門診特病病種及藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展、臨床需求及基金承受能力，對(duì)病種范圍和目錄內(nèi)藥品進(jìn)行擴(kuò)充與優(yōu)化，如將不孕不育門診輔助生殖治療等納入保障，確保保障范圍與群眾健康需求同步。
二、覆蓋范圍與目錄特點(diǎn)
病種覆蓋
2025年，寧夏中衛(wèi)門診特病病種覆蓋職工42種、居民39種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、罕見病等高發(fā)、重大及需長(zhǎng)期用藥的慢性疾病。病種設(shè)置注重臨床必需、療效確切，并兼顧兒童、老年等特殊人群需求。藥品目錄
藥品目錄共納入3159種藥品，包括西藥1396種、中成藥1336種（含民族藥95種），協(xié)議期內(nèi)談判藥品427種，中藥飲片892種，以及醫(yī)院制劑53種。目錄內(nèi)藥品分為甲、乙類，甲類全額按比例報(bào)銷，乙類需個(gè)人先行自付5%后再按比例報(bào)銷。雙通道管理
目錄將406種國(guó)家談判藥品和21種競(jìng)價(jià)藥品納入“雙通道”管理，參?；颊呖稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店購(gòu)藥，享受同等醫(yī)保報(bào)銷待遇。門診“雙通道”藥品起付線為500元/年，與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌起付線合并計(jì)算。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
職工與居民門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元/年，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為75%，居民醫(yī)保為60%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定，多病種參保人員按病種限額疊加計(jì)算，進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)。待遇對(duì)比
職工與居民在病種數(shù)量、報(bào)銷比例等方面存在差異，具體對(duì)比如下：項(xiàng)目職工醫(yī)保居民醫(yī)保病種數(shù)量
42種
39種
起付標(biāo)準(zhǔn)
500元/年
500元/年
報(bào)銷比例
75%
60%
最高支付限額
按病種疊加計(jì)算
按病種疊加計(jì)算
特殊保障
對(duì)部分罕見病、腫瘤等高值藥品，通過談判機(jī)制大幅降低價(jià)格并納入醫(yī)保，顯著提升患者用藥可及性。對(duì)腎透析、苯丙酮尿癥等特殊病種，報(bào)銷政策進(jìn)一步優(yōu)化，保障力度更大。
四、申請(qǐng)與報(bào)銷流程
資格認(rèn)定
參保患者需提供近三年二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、診斷證明等材料，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出門診特病資格申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定后即可享受相應(yīng)待遇。費(fèi)用結(jié)算
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店購(gòu)藥，持醫(yī)保卡（電子醫(yī)保憑證）直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，其余由醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷。跨省結(jié)算
部分門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，進(jìn)一步便利異地就醫(yī)患者，減輕墊資壓力。
五、目錄優(yōu)化與便民措施
目錄落地保障
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在2025年2月底前召開藥事會(huì)，及時(shí)調(diào)整本院用藥目錄，確保目錄內(nèi)藥品“應(yīng)配盡配”，不得以醫(yī)?？傤~限制、藥占比等為由影響藥品進(jìn)院。長(zhǎng)期處方
對(duì)病情穩(wěn)定、治療方案不變的門診慢特病患者，可一次性開具最長(zhǎng)12周用藥量，減少患者往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)，提升用藥便捷性。監(jiān)管與服務(wù)
醫(yī)保部門加強(qiáng)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，同時(shí)通過醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)、宣傳折頁(yè)等方式，提升政策知曉度和群眾滿意度。
2025年寧夏中衛(wèi)門診特病藥品目錄已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，病種范圍持續(xù)擴(kuò)大，藥品目錄更加豐富，報(bào)銷待遇穩(wěn)步提升，配套便民措施不斷完善，切實(shí)保障了參保群眾特別是慢特病患者的用藥權(quán)益，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。