每月最多報(bào)銷(xiāo)13次、年度累計(jì)最多報(bào)銷(xiāo)156次
自2025年起，江蘇省常州市對(duì)納入門(mén)診特殊病種管理的血液透析患者，其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的透析次數(shù)實(shí)行新的計(jì)算規(guī)則。參?；颊咴陂T(mén)診進(jìn)行血液透析治療，每月最多可報(bào)銷(xiāo)13次，全年累計(jì)最多報(bào)銷(xiāo)156次（13次/月 × 12個(gè)月）。該規(guī)則適用于所有在常州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范血液透析治療的門(mén)診特殊病種患者，旨在保障基本醫(yī)療需求的確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
一、 門(mén)診特殊病種與血液透析政策背景
門(mén)診特殊病種是醫(yī)保制度中為減輕患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的一項(xiàng)特殊保障政策。對(duì)于終末期腎病患者，規(guī)律的血液透析是維持生命的關(guān)鍵治療手段，費(fèi)用高昂且需長(zhǎng)期進(jìn)行，因此被明確納入門(mén)診特殊病種范圍。
門(mén)診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 參?；颊咝杞?jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為終末期腎病，并符合每周至少需要進(jìn)行兩次血液透析的臨床指征，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可享受門(mén)診特殊病種待遇。
血液透析的醫(yī)保支付原則 常州市醫(yī)保對(duì)門(mén)診特殊病種患者的血液透析費(fèi)用實(shí)行按次定額支付與按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的模式。核心在于對(duì)可報(bào)銷(xiāo)的透析次數(shù)進(jìn)行合理限定，防止資源濫用。
2025年新規(guī)的出臺(tái)目的 新的透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則基于臨床指南和實(shí)際醫(yī)療需求制定，旨在平衡患者治療需求與醫(yī)保基金可持續(xù)性。通過(guò)設(shè)定合理的上限，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，確保資源向真正需要的患者傾斜。
二、 透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則詳解
2025年實(shí)施的透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則是患者享受醫(yī)保待遇的核心依據(jù)，其細(xì)節(jié)直接影響個(gè)人負(fù)擔(dān)。
月度報(bào)銷(xiāo)上限：明確每月可報(bào)銷(xiāo)的血液透析次數(shù)上限為13次。這意味著，無(wú)論患者當(dāng)月實(shí)際進(jìn)行多少次透析，醫(yī)?；饍H對(duì)前13次的費(fèi)用按政策比例予以報(bào)銷(xiāo)。
年度累計(jì)上限：在月度上限的基礎(chǔ)上，設(shè)定年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限為156次。此規(guī)定防止了部分患者在單個(gè)月內(nèi)集中進(jìn)行遠(yuǎn)超臨床需求的透析治療。
實(shí)際透析頻率與報(bào)銷(xiāo)關(guān)系：絕大多數(shù)終末期腎病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為每周2-3次，即每月約8-12次。新的透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則（每月13次）完全覆蓋了標(biāo)準(zhǔn)治療需求，并留有適當(dāng)彈性以應(yīng)對(duì)病情波動(dòng)。
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 2024年及以前政策 | 2025年新政策 |
|---|---|---|
| 月度報(bào)銷(xiāo)次數(shù)上限 | 無(wú)明確統(tǒng)一上限，按實(shí)際需要 | 每月最多13次 |
| 年度報(bào)銷(xiāo)次數(shù)上限 | 通常為144次（12次/月×12） | 每年最多156次 |
| 超限費(fèi)用處理 | 超出部分需完全自費(fèi) | 超出13次/月或156次/年部分需完全自費(fèi) |
| 政策導(dǎo)向 | 側(cè)重保障，監(jiān)管相對(duì)寬松 | 強(qiáng)調(diào)規(guī)范與基金安全，精細(xì)化管理 |
三、 患者須知與應(yīng)對(duì)策略
了解并適應(yīng)新的透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則，對(duì)患者合理規(guī)劃治療、減輕經(jīng)濟(jì)壓力至關(guān)重要。
及時(shí)辦理備案：患者務(wù)必在確診后及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)門(mén)診特殊病種資格認(rèn)定，未備案者無(wú)法享受相關(guān)報(bào)銷(xiāo)待遇。
選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：所有血液透析治療必須在常州市醫(yī)保定點(diǎn)的透析中心進(jìn)行，跨區(qū)域或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的治療可能無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或報(bào)銷(xiāo)比例降低。
保留治療憑證：每次透析后應(yīng)妥善保管醫(yī)療票據(jù)和治療記錄，作為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和核對(duì)次數(shù)的依據(jù)。若對(duì)次數(shù)記錄有異議，可憑憑證向醫(yī)保部門(mén)申訴。
特殊情況處理：對(duì)于因急性并發(fā)癥（如嚴(yán)重高鉀血癥、心力衰竭）需臨時(shí)增加透析頻次的患者，應(yīng)由主治醫(yī)師出具書(shū)面說(shuō)明，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)案審核，可能對(duì)超出限額的次數(shù)予以特殊處理。
醫(yī)保政策的調(diào)整始終以保障人民健康權(quán)益為核心。2025年常州市門(mén)診特殊病種血液透析透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則的優(yōu)化，體現(xiàn)了醫(yī)保管理從粗放走向精細(xì)的趨勢(shì)。該規(guī)則在確保絕大多數(shù)患者基本治療需求得到充分保障的前提下，通過(guò)科學(xué)設(shè)定報(bào)銷(xiāo)次數(shù)上限，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)效安全，為終末期腎病患者提供了更加穩(wěn)定、可持續(xù)的醫(yī)療保障環(huán)境。
