2025年安徽銅陵特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷比例最高達(dá)90%，住院費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)與定額管理相結(jié)合的模式。
銅陵市針對惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等特殊病種，通過優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策減輕患者負(fù)擔(dān)。結(jié)算方式涵蓋門診與住院兩大場景，依托安徽省醫(yī)保信息平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)，同時(shí)強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與考核。
（一）門診費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷比例與封頂線
- 門診治療費(fèi)用按70%-90%比例報(bào)銷，年度限額根據(jù)病種設(shè)定（例如尿毒癥透析年度限額10萬元）。
- 特藥（如抗癌靶向藥）需通過“雙通道”機(jī)制購藥，報(bào)銷比例提高至85%。
結(jié)算流程
環(huán)節(jié) 操作內(nèi)容 所需材料 備案 持確診資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 診斷證明、病歷、身份證 結(jié)算 持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 醫(yī)?？ā⑻幏絾?/td>
（二）住院費(fèi)用結(jié)算
按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
- 對43種特殊病種實(shí)行定額支付，例如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)單次費(fèi)用限價(jià)5.8萬元，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。
- 精神類疾病住院按床日付費(fèi)，三級醫(yī)院每日支付標(biāo)準(zhǔn)為320元。
異地就醫(yī)規(guī)則
備案后異地住院費(fèi)用按銅陵本地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，未備案則報(bào)銷比例降低10%。
（三）其他保障措施
- 大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)：對年度自付費(fèi)用超2萬元部分二次報(bào)銷，比例60%-80%。
- 醫(yī)療救助兜底：低保對象等困難群體可申請救助，最高覆蓋100%自付費(fèi)用。
銅陵市通過分層設(shè)計(jì)結(jié)算規(guī)則與監(jiān)管機(jī)制，確保特殊病種患者待遇落實(shí)。政策強(qiáng)調(diào)對高值藥品與分級診療的傾斜，同時(shí)通過信息化手段提升結(jié)算效率，減少群眾跑腿負(fù)擔(dān)。
