75%“兩病”直接結(jié)算 | 31種慢病全流程線上辦理 | 跨省結(jié)算覆蓋10類疾病
2025年新疆新星市針對門診特殊病種實施“零墊付、一站式”結(jié)算體系，采用智能分級診療與多元化結(jié)算通道相結(jié)合的創(chuàng)新模式。該系統(tǒng)通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)的實時數(shù)據(jù)對接，門診特殊病種患者在定點機(jī)構(gòu)完成診療后，醫(yī)保報銷部分由系統(tǒng)自動扣除，僅需支付個人自費部分。
一、核心結(jié)算機(jī)制
病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 64種全國統(tǒng)一病種包含惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病，疊加地方補(bǔ)充目錄中高血壓、糖尿病等慢性病
- “三甲醫(yī)院確診+社區(qū)備案”雙軌制：三甲醫(yī)院出具診斷證明后，患者可就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成病種備案
費用結(jié)算流程
新星市門診特殊病種結(jié)算流程圖點擊打開mermaid
預(yù)覽復(fù)制即時結(jié)算：備案患者就診時，醫(yī)保系統(tǒng)實時讀取電子病歷與處方信息，自動完成報銷核算
報銷比例與限額
病種類型 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 年度限額（元） 惡性腫瘤門診 75% 70% 65% 80,000 高血壓/糖尿病 80% 75% - 單病種600 器官移植抗排異 85% 80% 75% 120,000
二、特色結(jié)算模式
跨省異地結(jié)算
- 10類疾病全國通辦：包括血友病、慢性腎衰竭等病種，持電子轉(zhuǎn)診單可在國內(nèi)任一聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結(jié)算
- 結(jié)算差異處理：當(dāng)就醫(yī)地報銷比例高于參保地時，按“就高原則”執(zhí)行；低于參保地則補(bǔ)足差額
線上服務(wù)矩陣
- “新星醫(yī)?！盇PP提供電子處方續(xù)方、藥品配送上門服務(wù)，支持人臉識別核身
- 區(qū)塊鏈存證：所有診療記錄與結(jié)算數(shù)據(jù)實時上鏈，確保追溯期內(nèi)（5年）可審計
特殊群體保障
- “長處方”制度：穩(wěn)定期患者單次取藥量延長至3個月，減少就診頻次
- 脫貧人口兜底：起付線降低50%，報銷比例上浮10個百分點
新星市通過智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)控異常結(jié)算行為，確保基金安全。建議參保人定期通過醫(yī)保電子憑證查詢年度累計報銷金額，對于需要紙質(zhì)憑證報銷的罕見病種（如肝豆?fàn)詈俗冃裕?，需保留完整就診記錄與費用清單至醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。該體系顯著降低患者墊資壓力，使門診特殊病種治療從費用型保障向服務(wù)型保障升級轉(zhuǎn)型。