惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓、肺結(jié)核等
上述疾病屬于2025年遼寧沈陽(yáng)門(mén)診特病居民醫(yī)保覆蓋范圍，參保居民經(jīng)認(rèn)定符合條件后，可在門(mén)診治療中享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門(mén)診特病政策概述
門(mén)診特病是指病情較重、需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病。為減輕參保居民的經(jīng)濟(jì)壓力，遼寧省及沈陽(yáng)市將符合條件的病種納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特病管理，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
- 政策目標(biāo)與意義
將部分重大慢性疾病納入門(mén)診特病管理，旨在解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。通過(guò)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，鼓勵(lì)患者早診早治，減少不必要的住院，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。保障參保居民在門(mén)診階段即可獲得持續(xù)、規(guī)范的治療，提高生活質(zhì)量。
- 實(shí)施主體與管理機(jī)制
門(mén)診特病待遇由沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定政策，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。參保人員需通過(guò)指定醫(yī)院申報(bào)、專(zhuān)家評(píng)審、醫(yī)保部門(mén)審核等流程完成病種認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后發(fā)放特病證或建立電子檔案，方可享受待遇。
- 覆蓋人群
參加沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括未成年人、在校學(xué)生、城鄉(xiāng)老年人、低保對(duì)象等，均可按規(guī)定申請(qǐng)門(mén)診特病待遇，不受戶籍限制，但需在沈陽(yáng)市參保并連續(xù)繳費(fèi)。
二、2025年主要門(mén)診特病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 常見(jiàn)病種范圍
2025年沈陽(yáng)市居民醫(yī)保門(mén)診特病涵蓋以下主要病種：
- 惡性腫瘤門(mén)診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 糖尿病（合并并發(fā)癥）
- 高血壓（Ⅲ期及以上）
- 肺結(jié)核
- 重性精神疾病
- 慢性乙型肝炎（需抗病毒治療）
- 帕金森病
- 腦血管病后遺癥（需康復(fù)治療）
- 報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額
不同病種的報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額存在差異，具體如下表所示：
| 病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例（基層/三級(jí)醫(yī)院） | 年度最高支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 70% / 60% | 200,000 | 0 |
| 尿毒癥透析 | 80% / 70% | 120,000 | 0 |
| 器官移植抗排異 | 75% / 65% | 150,000 | 0 |
| 糖尿病 | 60% / 50% | 3,000 | 300 |
| 高血壓 | 60% / 50% | 2,000 | 300 |
| 肺結(jié)核 | 70% / 60% | 5,000 | 0 |
注：基層醫(yī)院指一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)院指三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院。
- 用藥與診療項(xiàng)目范圍
門(mén)診特病患者使用的藥品、檢查和治療項(xiàng)目須符合國(guó)家及遼寧省醫(yī)保目錄規(guī)定。例如，糖尿病患者可報(bào)銷(xiāo)胰島素、血糖試紙（限特定類(lèi)型）、并發(fā)癥相關(guān)檢查（如眼底照相、腎功能檢測(cè)）等。高血壓患者可報(bào)銷(xiāo)常用降壓藥及心電圖、超聲心動(dòng)圖等評(píng)估項(xiàng)目。
三、申請(qǐng)與管理流程
- 申請(qǐng)條件
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的完整病歷資料，包括診斷證明、檢查報(bào)告、用藥記錄等，并由指定醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)門(mén)診特病認(rèn)定申請(qǐng)表。
- 認(rèn)定流程
- 患者向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交申請(qǐng)材料；
- 醫(yī)院組織專(zhuān)家進(jìn)行初審；
- 材料報(bào)送至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核；
- 審核通過(guò)后，系統(tǒng)建檔并通知患者；
- 部分病種實(shí)行“長(zhǎng)處方”管理，一次可開(kāi)具12周用藥量。
- 待遇享受與監(jiān)管
認(rèn)定通過(guò)后，患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)門(mén)診特病用藥、檢查頻次等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，防止濫用和騙保行為。
對(duì)于同時(shí)患有多種門(mén)診特病的患者，可申請(qǐng)多個(gè)病種，但年度報(bào)銷(xiāo)總額不疊加，按就高原則執(zhí)行。
隨著醫(yī)療保障體系不斷完善，2025年遼寧沈陽(yáng)的門(mén)診特病居民醫(yī)保待遇在病種覆蓋、報(bào)銷(xiāo)比例和管理服務(wù)方面持續(xù)優(yōu)化，切實(shí)提升了參保居民的獲得感與安全感。通過(guò)科學(xué)認(rèn)定、精準(zhǔn)支付和高效服務(wù)，讓更多慢性病和重大疾病患者能夠在門(mén)診階段獲得穩(wěn)定、可持續(xù)的醫(yī)療保障，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！薄?/p>