2025年1月1日起，四川達(dá)州正式開通門診特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病等5類常見慢性病，惠及全市約12萬(wàn)參保人員。
這一政策的實(shí)施標(biāo)志著達(dá)州成為川東北地區(qū)首個(gè)實(shí)現(xiàn)門診特病跨省直接結(jié)算的城市，患者持社保卡或醫(yī)保電子憑證在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷。此舉將顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化就醫(yī)流程，是醫(yī)保便民服務(wù)的重要突破。
一、政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)：作為全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工程的一部分，達(dá)州納入2024年第三批跨省結(jié)算試點(diǎn)城市，響應(yīng)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》要求。
- 區(qū)域醫(yī)療需求迫切：達(dá)州常年外出務(wù)工人員超80萬(wàn)，門診特病患者跨省就醫(yī)墊付壓力大，2024年本地報(bào)銷申請(qǐng)量同比上漲23%。
二、具體實(shí)施內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種類型：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療（詳見表1）。
- 參保人群：達(dá)州市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需提前完成跨省就醫(yī)備案。
對(duì)比項(xiàng) 達(dá)州政策 其他試點(diǎn)城市（如重慶） 開通病種數(shù)量 5類 7類（含冠心病、慢性白血?。?/td> 備案有效期 12個(gè)月 6個(gè)月（可續(xù)期） 結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí) 二級(jí)及以上公立醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院+部分社區(qū)服務(wù)中心 操作流程
- 備案渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或達(dá)州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。
- 結(jié)算規(guī)則：按達(dá)州醫(yī)保目錄及報(bào)銷比例執(zhí)行，起付線、封頂線與本地一致。
技術(shù)保障
依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與21個(gè)省份的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)互通，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間≤3秒。
三、影響與展望
- 患者受益：預(yù)計(jì)年均減少墊付資金超1.2億元，報(bào)銷周期從30天縮短至即時(shí)結(jié)算。
- 醫(yī)療資源優(yōu)化：推動(dòng)異地就醫(yī)協(xié)同，未來(lái)將探索擴(kuò)大病種范圍至8-10類。
門診特病跨省直接結(jié)算的落地，是達(dá)州醫(yī)保改革的關(guān)鍵一步，既解決了群眾“跑腿報(bào)銷難”問題，也為全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)提供了區(qū)域性樣板。隨著政策覆蓋面的持續(xù)擴(kuò)大和技術(shù)支撐體系的完善，更多參保群體將享受到醫(yī)保服務(wù)的便利性與公平性。