2025年1月1日，云南省昆明市正式實(shí)現(xiàn)門特（門診特殊病、慢性病）跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全國(guó)31個(gè)省份參保人員。
這一政策的落地標(biāo)志著昆明成為西南地區(qū)首個(gè)全面打通門特跨省直接結(jié)算通道的省會(huì)城市，解決了以往患者需先墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷的難題。通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)互聯(lián)互通，昆明市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為異地參?；颊咛峁┘磿r(shí)結(jié)算服務(wù)，涵蓋高血壓、糖尿病等52種門診特殊病、慢性病，顯著減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保局2024年試點(diǎn)擴(kuò)容：在前期京津冀、長(zhǎng)三角等區(qū)域試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2025年將昆明納入全國(guó)門特結(jié)算樞紐城市，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)均等化。
- 昆明本地化配套：同步優(yōu)化本地醫(yī)保目錄，新增15種慢性病用藥納入報(bào)銷范圍，結(jié)算比例最高達(dá)90%（對(duì)比見下表）。
| 項(xiàng)目 | 昆明本地參保 | 跨省參保（昆明結(jié)算） |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù) | 52種 | 52種 |
| 平均報(bào)銷比例 | 85%-90% | 按參保地政策執(zhí)行 |
| 結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 | 287家 | 196家（三級(jí)醫(yī)院全覆蓋） |
二、操作流程與注意事項(xiàng)
備案登記
- 異地參保人員需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或參保地醫(yī)保局提前備案，有效期最長(zhǎng)12個(gè)月。
- 昆明市醫(yī)保中心設(shè)立24小時(shí)熱線（0871-12393）提供咨詢。
結(jié)算規(guī)則
- 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，例如：云南目錄內(nèi)藥品但參保地未覆蓋的，需自費(fèi)。
- 持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證均可辦理，結(jié)算時(shí)間壓縮至3分鐘內(nèi)。
三、社會(huì)影響與未來(lái)規(guī)劃
- 民生效益：預(yù)計(jì)每年減少參保人員墊資超2.3億元，尤其利好老年群體和流動(dòng)人口。
- 區(qū)域協(xié)作：昆明將與四川、貴州共建西南片區(qū)醫(yī)保協(xié)作網(wǎng)，2026年計(jì)劃擴(kuò)展至門急診費(fèi)用跨省結(jié)算。
此舉標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保一體化改革邁入新階段，昆明作為西南樞紐的示范效應(yīng)將進(jìn)一步推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保服務(wù)互聯(lián)互通。政策實(shí)施后需關(guān)注結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性與參保地政策透明度，確保群眾切實(shí)享受便利。