12萬(wàn)元
2025年寧夏銀川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門(mén)特病（門(mén)診特殊慢性?。┠甓茸罡咧Ц断揞~為12萬(wàn)元，該額度與住院年度最高支付限額合并計(jì)算，旨在減輕參保人員因長(zhǎng)期、慢性疾病在門(mén)診治療產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)特病政策詳解
門(mén)特病，即門(mén)診特殊慢性病，是指一些診斷明確、需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病或重大疾病。這類疾病雖然無(wú)需住院，但其持續(xù)的治療和藥物需求給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。為緩解這一困境，寧夏銀川市將符合條件的門(mén)特病納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍，并設(shè)定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
門(mén)特病種范圍與認(rèn)定
并非所有慢性病都屬于門(mén)特病。銀川市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)疾病特點(diǎn)、治療周期和費(fèi)用水平，設(shè)定了具體的病種目錄。參保人員需經(jīng)過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和評(píng)估，提交相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，方可獲得門(mén)特病待遇資格。
病種類別 常見(jiàn)病種示例 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn) 重大慢性病 尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療 通常診斷明確，治療費(fèi)用極高，資格認(rèn)定相對(duì)嚴(yán)格 慢性病 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 需達(dá)到特定并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)或長(zhǎng)期用藥證明，定期復(fù)審 精神類疾病 精神分裂癥、抑郁癥（重度）等 需精神?？漆t(yī)院診斷，評(píng)估病情穩(wěn)定性 支付限額與報(bào)銷規(guī)則
最高支付限額是醫(yī)保基金為參保人一個(gè)年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的上限。2025年，銀川市將門(mén)特病與住院的年度最高支付限額合并設(shè)置為12萬(wàn)元。這意味著，參保人當(dāng)年在門(mén)診治療門(mén)特病和住院產(chǎn)生的、符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，累計(jì)報(bào)銷總額不超過(guò)12萬(wàn)元。
支付項(xiàng)目 年度最高支付限額 報(bào)銷比例（示例，具體依病種） 起付線（示例） 門(mén)特病門(mén)診治療 與住院合并計(jì)算，共12萬(wàn)元 70% - 90%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例更高） 500元 - 800元（按年累計(jì)） 普通住院治療 與門(mén)特病合并計(jì)算，共12萬(wàn)元 75% - 85% 800元 - 1200元 大病保險(xiǎn)（超限后） 另設(shè)封頂線（如40萬(wàn)元） 60%以上 1.5萬(wàn)元左右 報(bào)銷范圍僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目。部分高價(jià)藥品或特殊材料可能需要患者先行自付一定比例。
待遇享受與管理流程
獲得門(mén)特病資格的參保人，需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和購(gòu)藥。就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，系統(tǒng)將自動(dòng)按門(mén)特病待遇結(jié)算。醫(yī)保部門(mén)會(huì)定期對(duì)門(mén)特病資格進(jìn)行復(fù)審，確保待遇的公平性和基金的安全。參保人應(yīng)妥善保管病歷和票據(jù)，配合審核。
二、政策意義與展望
將門(mén)特病納入醫(yī)保并設(shè)定合理的最高支付限額，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度從“保大病、保住院”向“保大病、保長(zhǎng)期慢性病”擴(kuò)展的改革方向。12萬(wàn)元的年度限額，對(duì)于大多數(shù)門(mén)特病患者而言，能夠有效覆蓋其主要的醫(yī)療支出，防止因病致貧、因病返貧。與住院限額合并計(jì)算，簡(jiǎn)化了管理流程，也引導(dǎo)患者根據(jù)病情選擇最合適的治療場(chǎng)所。
未來(lái)，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ脑鰪?qiáng)和疾病譜的變化，門(mén)特病的病種范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大，報(bào)銷比例可能逐步提高，信息化管理水平也將持續(xù)提升，使廣大慢性病患者享受到更便捷、更充分的醫(yī)療保障。