2025年圖木舒克市門診特殊病種患者可在定點(diǎn)藥店直接結(jié)算，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
參保人員需先完成特殊病種門診待遇認(rèn)定，持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按比例結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。具體流程及規(guī)則如下：
一、資格認(rèn)定與備案
- 病種范圍：涵蓋高血壓（Ⅲ期）、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等24類疾病，需符合新疆醫(yī)保局發(fā)布的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 認(rèn)定流程：
- 提交二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告至圖木舒克市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；
- 審核通過(guò)后，備案信息同步至醫(yī)保系統(tǒng)，有效期一般為1-3年，到期需重新認(rèn)定。
二、購(gòu)藥報(bào)銷操作細(xì)則
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇：
- 可通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢圖木舒克市特殊病種定點(diǎn)藥店名單，覆蓋全市主要區(qū)域。
- 購(gòu)藥時(shí)需主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，并告知店員結(jié)算類型為“門診特殊病種”。
報(bào)銷比例與限額：
病種類型 年度限額（元） 報(bào)銷比例 自付部分 高血壓/糖尿病 5000 80% 20% 惡性腫瘤 20000 90% 10% 其他病種 8000 70% 30%
三、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
- 實(shí)時(shí)結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分，患者僅需支付自費(fèi)金額。
- 票據(jù)留存：需保留藥店提供的電子交易明細(xì)和發(fā)票，以備后續(xù)核查。
- 違規(guī)處理：若發(fā)現(xiàn)虛假購(gòu)藥、倒賣藥品等行為，將暫停報(bào)銷資格并追回醫(yī)?；?。
2025年圖木舒克市醫(yī)保局將進(jìn)一步簡(jiǎn)化特殊病種購(gòu)藥流程，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，支持線上處方流轉(zhuǎn)與配送上門。參保人員需及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策更新，確保充分享受待遇。
