58種病種納入保障，二級醫(yī)院以上確診材料為認定核心依據(jù)
2025年江蘇連云港特殊病種資格認定以病種覆蓋廣、審核流程簡、待遇保障強為核心特點，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等58類疾病，認定標準聚焦醫(yī)療證明、病程記錄及費用相關性。
一、資格認定核心要素
病種范圍與分類
- 重大疾病類：包括惡性腫瘤（含早期）、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等23種，需提供病理報告或手術記錄。
- 慢性病類：如高血壓（2級高危及以上）、糖尿病合并并發(fā)癥、肝硬化失代償期等35種，需提交6個月以上用藥記錄及檢查報告。
- 新增病種：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、罕見血液病等12類疾病首次納入，要求基因檢測或?？拼_診證明。
申請材料與流程
- 必備材料：身份證/社保卡、二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（含主治醫(yī)師簽字）、近半年住院病歷或門診記錄。
- 線上申請：通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料，20個工作日內(nèi)完成審核；線下途徑：戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤弧?/li>
- 特殊群體簡化：低保戶、特困人員憑民政部門證明可免提交部分材料，實現(xiàn)“一窗受理”。
認定標準與動態(tài)管理
- 醫(yī)療費用關聯(lián)性：治療項目需與申報病種直接相關，例如惡性腫瘤需提供放化療或靶向治療記錄。
- 有效期與復審：
病種類型 認定有效期 復審要求 惡性腫瘤 長期有效 無需復審 慢性腎病 5年 每5年提交最新肌酐報告 新增罕見病 2年 基因檢測結果更新
二、待遇銜接與爭議處理
待遇生效與結算
- 認定通過后次月1日起享受待遇，門診報銷比例達70%-90%，乙類藥自付10%后納入計算。
- 異地就醫(yī)直接結算覆蓋全國3800家定點機構，無需重復備案。
爭議解決機制
- 對認定結果有異議者可申請市級專家復核，需補充?？茣\意見或第三方檢測報告。
- 建立醫(yī)保-醫(yī)院聯(lián)合審核組，針對模糊病種（如早期腫瘤）開展個案評估。
江蘇連云港通過擴大病種目錄、簡化認定流程、強化動態(tài)監(jiān)管，構建起特殊病種醫(yī)療保障網(wǎng)絡?；颊咝柚攸c關注材料完整性與病程記錄規(guī)范性，充分利用線上渠道提升辦理效率。政策明確“應保盡?！痹瓌t，但對自費項目與非關聯(lián)治療仍嚴格排除，建議參保人提前咨詢定點醫(yī)院醫(yī)?？?，確保權益最大化。
