2025年海南白沙門特費用結(jié)算以“醫(yī)保直接結(jié)算為主，個人自付為輔”為核心模式，門診特殊病種報銷比例最高達90%。

海南省針對門診特殊病種（門特）的醫(yī)療費用結(jié)算，在2025年進一步優(yōu)化流程，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算患者費用，減少墊付壓力。白沙門地區(qū)同步執(zhí)行省級統(tǒng)一政策，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種門特病種，患者僅需持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可完成實時結(jié)算。

一、結(jié)算政策框架

1. 覆蓋范圍

   • 病種清單：包含國家規(guī)定的28種基礎(chǔ)病種及海南省新增的24種地方病種，如慢性腎病、帕金森病等。
   • 定點機構(gòu)：全省二級以上醫(yī)院及符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均納入門特結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。

2. 報銷標(biāo)準(zhǔn)

   項目	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保
   起付線（年度）	500元	300元
   報銷比例	70%-90%	60%-85%
   封頂線	10萬元	8萬元

二、結(jié)算流程優(yōu)化

1. 線上辦理

   • 通過“海南醫(yī)?！盇PP或小程序提交門特認(rèn)定申請，3個工作日內(nèi)完成審核。
   • 結(jié)算時自動關(guān)聯(lián)醫(yī)保目錄，自付部分可通過個人賬戶或現(xiàn)金支付。

2. 異地結(jié)算

   已接入國家醫(yī)保平臺的省外機構(gòu)可直接結(jié)算，報銷比例按海南省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、特殊群體支持

1. 低保對象：免除起付線，報銷比例上浮5%。
2. 罕見病患者：部分高值藥品納入單獨支付目錄，年度限額提高至15萬元。

海南省通過分級診療和智能監(jiān)控雙重機制保障門特費用合理使用，2025年白沙門地區(qū)預(yù)計惠及超2萬名患者。政策強調(diào)公平性與可持續(xù)性，未來將根據(jù)基金運行情況動態(tài)調(diào)整病種目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。