2025年青海果洛門特病費(fèi)用結(jié)算將采用“醫(yī)保直付+財(cái)政兜底”的混合模式，患者自付比例降至10%以下。
門特?。ㄩT診特殊慢性病）費(fèi)用結(jié)算在青海果洛藏族自治州已形成以基本醫(yī)保為主體、醫(yī)療救助為補(bǔ)充的多層次保障體系。2025年的新政策進(jìn)一步優(yōu)化了報(bào)銷流程，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，并針對(duì)高原地區(qū)特殊病種擴(kuò)大目錄覆蓋范圍，顯著減輕牧民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
（一）結(jié)算政策框架
覆蓋范圍
- 病種目錄：新增包蟲病、高原性心臟病等5種地方高發(fā)疾病，總病種數(shù)達(dá)32類。
- 人群資格：參保農(nóng)牧民、城鎮(zhèn)職工及低保對(duì)象均可申請(qǐng)，需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明。
費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
項(xiàng)目 基本醫(yī)保報(bào)銷 醫(yī)療救助補(bǔ)貼 個(gè)人自付 常規(guī)門特用藥 70% 20% 10% 高值特藥 50% 40% 10% 年度封頂線 15萬(wàn)元 5萬(wàn)元 —
（二）結(jié)算流程優(yōu)化
- 線上備案：通過“青海醫(yī)保APP”上傳材料，審核時(shí)限縮短至3個(gè)工作日。
- 即時(shí)結(jié)算：州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)，取消墊付環(huán)節(jié)。
- 異地就醫(yī)：與四川、甘肅等毗鄰省份實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，覆蓋率達(dá)90%。
（三）特殊群體保障
- 財(cái)政兜底：對(duì)低保對(duì)象和特困人員實(shí)行自付部分全額減免。
- 巡回醫(yī)療：針對(duì)牧區(qū)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由州醫(yī)院定期開展送藥上門服務(wù)，費(fèi)用納入統(tǒng)一結(jié)算。
隨著健康果洛戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，門特病費(fèi)用結(jié)算體系通過精準(zhǔn)保障與技術(shù)賦能的雙重驅(qū)動(dòng)，有效破解了高海拔地區(qū)群眾“看病貴”難題。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)年度受益人次將突破8萬(wàn)，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?0%以上，成為民族地區(qū)醫(yī)療保障改革的示范樣本。