27種，不設(shè)起付線，按70%~80%比例報(bào)銷，年度限額最高12萬(wàn)元。
內(nèi)蒙古包頭市門診特病資格認(rèn)定主要面向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且所患疾病屬于規(guī)定病種范圍的參保人員，認(rèn)定通過(guò)后可享受門診特病報(bào)銷待遇，大幅減輕長(zhǎng)期慢病和重大疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
病種目錄
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別覆蓋21種與27種門診特病，常見(jiàn)病種包括：
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、腎功能衰竭、白血病、腦出血及腦梗塞、慢性病毒性肝炎、肝硬化、再生障礙性貧血、糖尿病、高血壓三級(jí)高危及高危以上等。
- 部分病種僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如布魯氏桿菌病、癲癇病、慢性肺源性心臟病、慢性心力衰竭（心功能三級(jí)以上）等。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別覆蓋21種與27種門診特病，常見(jiàn)病種包括：
病種分類與報(bào)銷特點(diǎn)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種分為A、B、C三類：
- A類：如腎功能衰竭、器官移植術(shù)后，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例80%，年度限額6.4萬(wàn)~6.8萬(wàn)元。
- B類：如肝硬化、白血病、慢性病毒性肝炎等，2000元以內(nèi)報(bào)銷60%，2000元以上按二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- C類：如精神病、肺結(jié)核（活動(dòng)期）等，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例80%，年度限額1500~8000元不等。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保各病種年度報(bào)銷限額高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如惡性腫瘤限額1.2萬(wàn)元，器官移植術(shù)后限額12萬(wàn)元。
病種舉例城鄉(xiāng)居民分類年度限額（元）職工醫(yī)保限額（元）報(bào)銷比例惡性腫瘤
A類
3000
12000
80%
器官移植術(shù)后
A類
68000
120000
80%
腎功能衰竭
A類
64000
80000
80%
糖尿病
B類
4300
6500
60%~80%
高血壓三級(jí)高危
B類
1500
—
60%~80%
精神病
C類
3200
4000
80%
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種分為A、B、C三類：
二、資格認(rèn)定條件與流程
基本條件
- 參保人員需參加包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
- 所患疾病屬于包頭市門診特病病種目錄范圍。
- 需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料（如住院病歷、檢查報(bào)告、病理報(bào)告等）。
申報(bào)材料
- 《門診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 身份證及社?？?/strong>復(fù)印件。
- 近期一寸免冠照片2張。
- 疾病診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）。
- 部分病種需提供近期住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）。
認(rèn)定流程
- 提交申請(qǐng)：參保人攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交。
- 醫(yī)學(xué)鑒定：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專家對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核或現(xiàn)場(chǎng)體檢鑒定。
- 結(jié)果公示：認(rèn)定通過(guò)人員名單將在官方網(wǎng)站或社區(qū)公示。
- 待遇享受：認(rèn)定通過(guò)后，參保人可持社保卡在門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
申報(bào)環(huán)節(jié)主要內(nèi)容提交申請(qǐng)
攜帶身份證、社?？?、申請(qǐng)表、診斷證明、檢查報(bào)告等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院
醫(yī)學(xué)鑒定
專家審核材料或現(xiàn)場(chǎng)體檢
公示與發(fā)卡
官網(wǎng)或社區(qū)公示，通過(guò)后社?？ㄩ_(kāi)通特病待遇
定點(diǎn)就醫(yī)
持社保卡在特病定點(diǎn)醫(yī)院享受報(bào)銷
三、報(bào)銷政策與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例與限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：A類、C類病種不設(shè)起付線，B類病種2000元以內(nèi)按60%報(bào)銷，超過(guò)部分按二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：多數(shù)病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%~90%，年度限額普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 多病種參保人員合并執(zhí)行一個(gè)最高支付限額。
就醫(yī)管理
- 參保人需在包頭市門診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 部分病種需定期復(fù)審（如精神病、糖尿病等），復(fù)審未通過(guò)者停止享受特病待遇。
跨省結(jié)算
已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，可在異地開(kāi)通門診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院享受報(bào)銷。
政策要點(diǎn)具體說(shuō)明報(bào)銷比例
城鄉(xiāng)居民70%
80%，職工70%90%起付線
多數(shù)病種不設(shè)起付線，B類部分設(shè)起付線
年度限額
城鄉(xiāng)居民最高6.8萬(wàn)，職工最高12萬(wàn)
復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審，未通過(guò)則停止待遇
跨省結(jié)算
備案后可在異地開(kāi)通門慢特結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷
內(nèi)蒙古包頭市門診特病政策通過(guò)明確病種范圍、規(guī)范認(rèn)定流程、提高報(bào)銷比例和合理設(shè)置限額，有效減輕了參?；颊?/strong>的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平，讓慢性病和重大疾病患者能夠持續(xù)獲得規(guī)范治療，改善生活質(zhì)量。
