政策調(diào)整、材料不全、資質(zhì)不符
2025年新疆昆玉門特備案失敗的主要原因集中在三個方面：一是當(dāng)年醫(yī)保政策和門特病種目錄進(jìn)行了區(qū)域性調(diào)整，部分原可備案的病種被移出保障范圍；二是申請者提交的診斷證明、檢查報告或病歷資料不完整或不符合最新格式要求；三是部分申請人未滿足特定門特病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如病程時長、病情嚴(yán)重程度或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷資質(zhì)不足。
一、 政策與制度環(huán)境變化
2025年，新疆維吾爾自治區(qū)對基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病（簡稱“門特”）制度進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，昆玉市作為轄區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行上級政策。此次調(diào)整涉及病種范圍、報銷比例及備案流程，導(dǎo)致部分申請人因不符合新規(guī)定而備案失敗。
門特病種目錄更新
2025年新版門特目錄對部分病種進(jìn)行了合并、細(xì)化或剔除。例如，將“高血壓Ⅱ期”與“高血壓Ⅲ期”合并為“高血壓（高危及以上）”，并提高了認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。部分過去可備案的輕癥或邊緣病例不再納入保障范圍。
對比項 2024年政策 2025年政策 高血壓備案標(biāo)準(zhǔn) Ⅱ期及以上 高危及以上（含靶器官損害） 糖尿病備案標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷+并發(fā)癥 明確診斷+至少一項慢性并發(fā)癥 慢性腎功能不全 血肌酐>450μmol/L eGFR<30ml/min/1.73m2 新增病種 無 阿爾茨海默病、帕金森病 備案流程與時間節(jié)點
2025年起，昆玉市推行“線上預(yù)審+線下核驗”雙軌制。申請人需先通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳資料，系統(tǒng)初審?fù)ㄟ^后方可預(yù)約線下醫(yī)院核驗。未按時完成線上提交或錯過核驗窗口期者，視為自動放棄。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
備案所依據(jù)的診斷證明必須由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師出具。2025年加強(qiáng)了對基層衛(wèi)生院出具材料的審核，部分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確診的病例因資質(zhì)不符被退回。
二、 申請人材料與資質(zhì)問題
即使政策允許，申請人自身準(zhǔn)備不足也是備案失敗的主因之一。醫(yī)保部門在審核中發(fā)現(xiàn)，材料缺失、信息矛盾、資質(zhì)不符等問題突出。
診斷資料不完整
成功備案需提供完整的病歷摘要、近一年內(nèi)的相關(guān)檢查報告（如化驗單、影像學(xué)資料）及長期用藥記錄。常見缺失項包括：缺少病理報告、未提供動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)、未附藥品處方等。
病情程度未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)
每個門特病種均有明確的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需滿足“關(guān)節(jié)X線Ⅲ/Ⅳ期改變”或“血清學(xué)指標(biāo)持續(xù)陽性+關(guān)節(jié)功能Ⅲ級及以上”。部分患者雖患病，但病情較輕，未達(dá)到醫(yī)保認(rèn)定的“特殊慢性”程度。
身份與參保狀態(tài)異常
申請人必須為昆玉市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的在保人員。存在欠費(fèi)停保、異地參保或身份信息不一致（如姓名、身份證號變更未更新）等情況，將直接導(dǎo)致備案失敗。
三、 系統(tǒng)與執(zhí)行層面因素
除申請人和政策因素外，技術(shù)系統(tǒng)與執(zhí)行流程也影響備案成功率。
信息系統(tǒng)對接延遲
部分醫(yī)院的HIS系統(tǒng)尚未與醫(yī)保平臺完全對接，導(dǎo)致電子病歷無法自動調(diào)取，需手動上傳，易出現(xiàn)格式錯誤或信息遺漏。
審核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行差異
盡管有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但不同審核人員對“病情穩(wěn)定”“長期用藥”等模糊表述的理解存在差異，可能導(dǎo)致同類病例審核結(jié)果不一。
政策宣傳不到位
新政策發(fā)布后，部分中老年患者未能及時獲知變更內(nèi)容，仍按舊標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備材料，造成無效申請。
面對2025年門特備案的嚴(yán)格要求，申請人應(yīng)提前通過官方渠道了解最新病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保由合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具完整、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)證明材料，并在規(guī)定時間內(nèi)完成線上提交與線下核驗，以提高備案成功率。
