600元（統(tǒng)一合并標(biāo)準(zhǔn)）、0元（嚴(yán)重精神障礙患者）
2025年遼寧鞍山特殊病種起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類(lèi)型、病種類(lèi)型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別實(shí)行差異化設(shè)定，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一合并為600元，嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付線，同時(shí)對(duì)惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等重癥病種實(shí)行年度內(nèi)單次起付線收取政策，低保/特困群體可通過(guò)醫(yī)療救助減免起付費(fèi)用。
一、起付線核心標(biāo)準(zhǔn)與適用范圍
1. 統(tǒng)一合并標(biāo)準(zhǔn)與豁免情形
- 普通特殊病種：職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的特殊病種門(mén)診及住院起付線統(tǒng)一合并為600元，覆蓋惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等52種門(mén)診特殊病種及12類(lèi)住院重癥病種。
- 豁免群體：嚴(yán)重精神障礙患者、脊髓性肌萎縮癥（SMA）等罕見(jiàn)病患者不設(shè)起付線；惡性腫瘤、肺結(jié)核等需多次住院的病種，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)僅收取一次起付線。
2. 參保類(lèi)型與機(jī)構(gòu)級(jí)別的差異化調(diào)整
| 參保類(lèi)型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 300元 | 500元 | 700元 | 1500元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 200元 | 400元 | 700元 | 1500元 |
| 新農(nóng)合（門(mén)診慢特?。?/td> | 0元 | 0元 | 0元 | 600元 |
二、特殊群體與重癥病種的傾斜政策
1. 困難群體起付線減免
- 低保/特困人員：住院及門(mén)診特殊病種起付線由醫(yī)療救助資金全額減免，減免金額計(jì)入年度醫(yī)療救助限額（最高15萬(wàn)元）。
- 60歲以上老年人：住院治療起付線降低15%，二次住院起付線再減15%（年度累計(jì)減免不超過(guò)2次）。
2. 重癥與罕見(jiàn)病的專(zhuān)項(xiàng)保障
- 惡性腫瘤、器官移植：門(mén)診靶向治療、住院化療等費(fèi)用合并計(jì)入年度起付線，超過(guò)600元部分按90%-98%比例報(bào)銷(xiāo)（退休人員提高5%）。
- 目錄外高值藥品：需專(zhuān)項(xiàng)備案的靶向藥、罕見(jiàn)病特效藥（如法布里病治療藥物），單次費(fèi)用超過(guò)5000元的部分可納入報(bào)銷(xiāo)，起付線按30%比例折算（即180元）。
三、起付線計(jì)算規(guī)則與報(bào)銷(xiāo)流程
1. 費(fèi)用累計(jì)與分段支付
- 年度累計(jì)起付線：特殊病種門(mén)診與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付線，例如：某患者年度內(nèi)門(mén)診化療花費(fèi)4000元（起付線600元），后續(xù)住院可不再支付起付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)加成：未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的異地就醫(yī)人員，起付線提高至2000元，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-15%。
2. 線上備案與審核機(jī)制
參保人員通過(guò)“遼寧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交《特殊病種備案表》及三級(jí)醫(yī)院診斷證明，1個(gè)工作日內(nèi)完成初審，系統(tǒng)自動(dòng)核算起付線及報(bào)銷(xiāo)額度。爭(zhēng)議費(fèi)用可在10日內(nèi)向市醫(yī)保局申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核期間可申請(qǐng)臨時(shí)墊付。
四、政策銜接與監(jiān)督管理
特殊病種起付線與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行“一站式”結(jié)算，年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線部分，職工醫(yī)保最高報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)98%（三級(jí)醫(yī)院），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達(dá)95%（一級(jí)醫(yī)院）。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)追溯費(fèi)用明細(xì)，每季度公示起付線減免及報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)，確保政策透明執(zhí)行。
2025年鞍山市特殊病種起付線政策通過(guò)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)+分類(lèi)豁免+專(zhuān)項(xiàng)減免”的多層次設(shè)計(jì)，既保障了普通患者的基礎(chǔ)權(quán)益，又通過(guò)精準(zhǔn)傾斜減輕了重癥與困難群體的負(fù)擔(dān)，參保人員可通過(guò)線上渠道實(shí)時(shí)查詢起付線累計(jì)情況及報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度，充分享受醫(yī)保政策紅利。
