門(mén)特病職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)50萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例85%-95%
2025年廣東佛山針對(duì)門(mén)特病（門(mén)診特定病種）的職工醫(yī)保待遇政策，在保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額等方面進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，旨在減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。
一、待遇覆蓋范圍
病種范圍
2025年佛山門(mén)特病涵蓋高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等58種門(mén)診特定病種，較2024年新增帕金森病、多發(fā)性硬化等5種罕見(jiàn)病。參保人群
所有參加佛山市職工醫(yī)保的在職及退休人員，符合門(mén)特病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)享受相關(guān)待遇。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與限額
報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 三級(jí) 85% 90% 二級(jí) 90% 95% 一級(jí)及以下 95% 95% 年度支付限額
- 普通門(mén)特病：年度最高支付限額為50萬(wàn)元，較2024年提高10萬(wàn)元。
- 重性門(mén)特病（如惡性腫瘤放化療）：年度限額100萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一95%。
三、申請(qǐng)與就醫(yī)管理
申請(qǐng)流程
參保職工需持二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明，通過(guò)佛山醫(yī)保APP或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后即時(shí)生效。就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)選擇：可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次。
- 藥品目錄：門(mén)特病用藥范圍覆蓋國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)95%以上藥品，并新增15種靶向藥。
四、其他保障措施
異地就醫(yī)
長(zhǎng)期居住外地的參保職工，可辦理異地門(mén)特備案，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致。補(bǔ)充保險(xiǎn)
佛山市職工大病保險(xiǎn)對(duì)門(mén)特病自付部分提供二次報(bào)銷(xiāo)，最高補(bǔ)償20萬(wàn)元。
2025年佛山門(mén)特病職工醫(yī)保政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、增加支付限額等舉措，進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)參保職工的醫(yī)療保障，切實(shí)減輕了慢性病及重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。