2025年揚(yáng)州門特費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，按項目付費(fèi)為輔”的混合模式，年度預(yù)算總額控制在12.5億元以內(nèi)。
2025年江蘇揚(yáng)州門特（門診特殊病種）費(fèi)用結(jié)算將深化醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)推行DIP付費(fèi)，同時保留部分特殊治療項目的按項目結(jié)算。結(jié)算流程依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門實(shí)時數(shù)據(jù)交互，患者僅需支付個人自付部分，剩余費(fèi)用由醫(yī)保基金直接結(jié)算至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
一、結(jié)算模式
DIP付費(fèi)
適用范圍：納入門特病種目錄的常見病、慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等），共覆蓋38個病種。
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算病種分值，結(jié)合年度預(yù)算總額動態(tài)調(diào)整單價。
優(yōu)勢：通過控費(fèi)機(jī)制避免過度醫(yī)療，下表對比不同病種分值：
病種名稱 基準(zhǔn)分值（點(diǎn)） 2025年單價（元/點(diǎn)） 糖尿?。á蛐停?/td> 1200 85 惡性腫瘤化療 2500 110
按項目付費(fèi)
- 適用范圍：高值耗材（如心臟支架）、創(chuàng)新藥等暫未納入DIP的病種。
- 結(jié)算規(guī)則：按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用報銷，報銷比例根據(jù)醫(yī)保目錄類別劃分（甲類90%、乙類70%）。
二、患者結(jié)算流程
- 資格認(rèn)定
需提供二級以上醫(yī)院診斷證明，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺備案。
- 費(fèi)用結(jié)算
- 持社保卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，個人支付剩余費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診備案，報銷比例下調(diào)10%。
三、監(jiān)管與爭議處理
- 智能審核
通過AI系統(tǒng)監(jiān)測異常診療行為（如分解住院、超量開藥），違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算。
- 申訴渠道
醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者可向醫(yī)保爭議調(diào)解委員會提交異議，15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
2025年揚(yáng)州門特費(fèi)用結(jié)算方式通過DIP改革與動態(tài)調(diào)整機(jī)制平衡醫(yī)療質(zhì)量與成本控制，患者需關(guān)注病種目錄更新及個人自付比例變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化診療路徑以適應(yīng)分值付費(fèi)要求，共同提升醫(yī)?；鹗褂眯?。
