2025年四川廣元申請門特病需提交5類核心材料

參保人員申請門診特殊疾?。ㄩT特?。┐鰰r，需提供身份證明、診斷證明、病史資料、檢查報告及申請表等材料，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 參保憑證：有效期內(nèi)社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
2. 身份證明：申請人身份證原件及復(fù)印件（未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證）。

二、醫(yī)療證明文件

1. 診斷證明：由二級及以上公立醫(yī)院出具，明確標(biāo)注疾病名稱、診斷依據(jù)及醫(yī)生簽名。

   示例表格：不同醫(yī)院級別開具證明的效力對比

   醫(yī)院級別	證明效力	備注
   三級甲等醫(yī)院	全市通用	需加蓋醫(yī)院公章
   二級醫(yī)院	限本區(qū)縣使用	部分病種需專家復(fù)核

2. 病史資料：包括住院病歷、門診記錄（至少6個月以上連續(xù)治療記錄）。

三、檢查檢驗報告

1. 關(guān)鍵指標(biāo)報告：如血糖檢測、病理報告等，需體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度。
2. 影像資料：CT、MRI等膠片或電子版（附診斷結(jié)論）。

四、申請表格與聲明

1. 《門特病待遇申請表》：由醫(yī)保局統(tǒng)一制式，需患者及主治醫(yī)師簽字。
2. 個人承諾書：如實申報病史的書面聲明。

五、其他補充材料

1. 代辦委托書（非本人辦理時提供）。
2. 異地就醫(yī)證明（如涉及外省診療需補充備案記錄）。

申請材料提交后，醫(yī)保部門將在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后待遇自次月起生效。材料不齊全或不符合標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致延遲或拒批，建議提前咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。