5種及以上（逐步擴(kuò)大）
2025年，山西忻州參保人員辦理門診特病異地就醫(yī)備案后，可在備案地開通了相應(yīng)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，并按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。此項(xiàng)政策旨在便利因異地長期居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情形需要在參保地以外地區(qū)進(jìn)行門診慢特病治療的參保人員，通過線上或線下渠道完成備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，減輕個(gè)人墊付壓力。核心在于確保備案信息準(zhǔn)確、選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通相應(yīng)病種的直接結(jié)算服務(wù)，并遵循參保地的待遇政策。
一、 門診特病異地就醫(yī)政策背景與病種范圍
山西省持續(xù)推進(jìn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，不斷擴(kuò)大覆蓋病種范圍，以適應(yīng)人口流動(dòng)和參保群眾的就醫(yī)需求 。
- 病種納入情況：山西省已將包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療在內(nèi)的至少5種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍 ，并正有序擴(kuò)大病種范圍，有信息顯示可結(jié)算病種已增至10種或更多 。全省統(tǒng)一規(guī)范了城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢特病保障制度，明確了納入范圍的病種 。
- 忻州地區(qū)執(zhí)行：作為山西省的一部分，忻州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄和保障政策 。2025年，符合條件的忻州參保人員可享受跨省及省內(nèi)相關(guān)門診慢特病的直接結(jié)算服務(wù) 。
- 政策目標(biāo)：該政策旨在為參保群眾提供便捷高效的醫(yī)保服務(wù)，方便其異地享受門診慢特病待遇 。
二、 異地就醫(yī)備案辦理流程與渠道
辦理異地就醫(yī)備案是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的前提，忻州參保人員可通過多種便捷渠道進(jìn)行操作。
- 線上自助備案：這是最便捷的方式。參保人可通過“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序等線上渠道，按照提示填寫個(gè)人信息、選擇備案類型（如異地長期居住人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等）、上傳所需材料（如居住證、轉(zhuǎn)診證明等）并簽名提交，完成自助備案 。
- 線下窗口辦理：也可前往忻州市醫(yī)療保障局或指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，提交相關(guān)材料，由工作人員協(xié)助辦理備案手續(xù)。
- 備案類型與要求：
- 異地長期居住人員：需提供在備案地的長期居住證明（如居住證、戶口簿等）。
- 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：需由參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具有效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，然后按參保地規(guī)定辦理備案 。
三、 備案后就醫(yī)結(jié)算與待遇享受
完成備案后，參保人員需在選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，并了解結(jié)算規(guī)則。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：備案成功后，參保人員需在備案地選擇已開通相應(yīng)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)需持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
- 直接結(jié)算規(guī)則：
- 結(jié)算時(shí)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則。即藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定；而起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等醫(yī)保待遇執(zhí)行參保地（忻州）的規(guī)定 。
- 只有與認(rèn)定的門診慢特病治療相關(guān)的、且符合醫(yī)保“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用才能納入門診慢特病支付范圍 。
- 待遇享受對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng) | 異地就醫(yī)直接結(jié)算 | 未備案或未能直接結(jié)算 |
|---|---|---|
結(jié)算方式 | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡（碼）結(jié)算，僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 | 需先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷 |
報(bào)銷比例 | 按忻州參保地規(guī)定的門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 通常報(bào)銷比例低于直接結(jié)算，且可能有額外限制 |
起付線/封頂線 | 按忻州參保地政策執(zhí)行 | 按忻州參保地政策執(zhí)行 |
便利性 | 極大減輕個(gè)人墊付壓力，流程便捷高效 | 流程繁瑣，耗時(shí)長，需個(gè)人先行墊付大額資金 |
適用病種 | 僅限于已開通異地直接結(jié)算的門診慢特病病種 | 理論上可報(bào)銷符合規(guī)定的病種費(fèi)用，但實(shí)踐受限 |
2025年，山西忻州門診特病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案政策，通過明確的門診慢特病病種范圍、便捷的線上備案渠道以及規(guī)范的“就醫(yī)地目錄、參保地政策”直接結(jié)算規(guī)則，有效解決了參保人員異地就醫(yī)的后顧之憂。無論是異地長期居住還是因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，只要按規(guī)定完成備案，選擇開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即可享受與參保地相近的醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的服務(wù)目標(biāo)，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與便利性。