10種病種

2025年陜西西安門診特病跨省直接結算服務全面升級，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種常見慢性病及重大疾病，參保人員通過線上備案后，可在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)醫(yī)療費用實時直接結算，無需墊付資金或返回參保地報銷。

一、政策背景與開通時間

1. 政策意義
   為解決異地長期居住人員、跨省務工人員及隨遷老人的門診特病就醫(yī)報銷難題，西安市于2024年12月1日起新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5種病種的跨省直接結算服務，與原有的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療共同構成10種可跨省結算病種，實現(xiàn)醫(yī)保服務“跨省通辦”。

2. 實施時間
   2024年12月1日起，10種門診特病正式納入跨省直接結算范圍，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均支持作為就醫(yī)地提供服務。

二、病種范圍與資格認定

1. 覆蓋病種

   病種類型	具體病種	醫(yī)保類型
   基礎慢性病	高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎	職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
   重大疾病門診治療	惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療	職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
   新增病種（2024年12月）	冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎	職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

2. 資格認定條件

   • 需在西安市二級及以上定點醫(yī)院完成病種診斷，提供近2年內住院病歷、檢查報告、診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）。
   • 線上通過“西安人社通”APP或“陜西政務服務網(wǎng)”提交申請，10個工作日內完成審核，待遇自次月生效，有效期1-3年（按病種差異）。

三、異地就醫(yī)備案流程

1. 備案渠道

   • 線上備案（推薦）：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”“國家異地就醫(yī)備案小程序”或“陜西醫(yī)保服務平臺”填寫備案信息（就醫(yī)地、備案類型為“異地長期居住”或“臨時異地就醫(yī)”），上傳身份證及參保地要求的證明材料，1-3個工作日審核通過，實時生效。
   • 線下備案：攜帶身份證、社?？爱惖鼐幼?工作證明，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口辦理，現(xiàn)場出具受理回執(zhí)。

2. 備案注意事項

   • 備案開始時間需早于就醫(yī)時間，急診搶救人員可“先治療后補備案”，但需保留急診診斷證明。
   • 陜西省內異地就醫(yī)無需備案，直接憑醫(yī)保電子憑證或社?？ńY算。

四、報銷標準與結算規(guī)則

1. 報銷比例與起付線

   醫(yī)保類型	年度起付線	報銷比例	社區(qū)衛(wèi)生機構比例	年度支付限額
   職工醫(yī)保	700元	統(tǒng)籌基金支付70%	90%	單病種5000-20000元（如惡性腫瘤20000元）
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	350元	普通病種65%	-	單病種3000-50000元（如透析90000元）

2. 結算規(guī)則

   • 醫(yī)療費用按“就醫(yī)地支付范圍+參保地報銷政策”執(zhí)行，即藥品、檢查項目是否報銷按就醫(yī)地目錄，報銷比例、限額等按西安市標準。
   • 結算時需主動出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，告知醫(yī)療機構“門診特病直接結算”，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人僅支付自付金額。

五、定點醫(yī)藥機構與查詢方式

1. 定點范圍
   全國開通門診特病跨省直接結算的定點醫(yī)院及“雙通道”藥店（可購買醫(yī)院同款慢病藥），可通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”的“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢”功能篩選“門診慢特病”類別查詢。

2. 常見問題

   • 未查詢到定點機構：可撥打參保地醫(yī)保熱線（如西安029-12393）或就醫(yī)地醫(yī)保部門咨詢。
   • 費用未直接結算：需在次年1月1日至3月31日由單位或社區(qū)統(tǒng)一提交報銷材料。

六、政策優(yōu)化與便民措施

1. 長處方政策：符合條件的慢性病患者可開具最長3個月的處方，減少異地就醫(yī)頻次。
2. 特藥保障：252種特殊藥品納入醫(yī)保報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例不超過20%，報銷比例不低于60%。
3. 資格復審：13種病種（如甲狀腺功能異常、癲癇）需每2年復審一次，逾期未復審將暫停待遇。

通過門診特病跨省直接結算政策，西安市進一步打破醫(yī)保地域限制，減輕參保人員異地就醫(yī)的經(jīng)濟負擔和跑腿成本，推動“健康中國”戰(zhàn)略在民生領域的精準落地。參保人員可通過官方渠道實時查詢政策動態(tài)，確保待遇及時享受。