18類病種，75%-85%報(bào)銷比例，年度最高10萬元限額
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾市針對(duì)學(xué)生兒童門診特病推出專項(xiàng)保障政策，覆蓋18類病種，包括先天性疾病、慢性病及重癥，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患兒報(bào)銷比例75%，低保家庭提升至85%，年度最高支付限額10萬元，并納入53種國(guó)家醫(yī)保談判藥品，通過線上線下多渠道簡(jiǎn)化辦理流程，切實(shí)減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、保障范圍與病種分類
1. 病種目錄
覆蓋先天性疾病、慢性病及重癥三大類共18種疾病，具體如下：
| 病種類型 | 代表疾病 | 保障內(nèi)容 |
|---|---|---|
| 先天性疾病 | 先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、法洛四聯(lián)癥）、血友病、苯丙酮尿癥、唐氏綜合征 | 手術(shù)治療、術(shù)后藥物、康復(fù)監(jiān)測(cè)費(fèi)用 |
| 慢性病及代謝性疾病 | 1型糖尿病、兒童哮喘（中重度）、癲癇、腎病綜合征 | 胰島素、吸入劑、抗癲癇藥物及定期檢查費(fèi)用 |
| 重癥及罕見病 | 白血病（急性淋巴細(xì)胞性/髓系）、再生障礙性貧血、脊髓性肌萎縮癥（SMA） | 化療、靶向治療、特效藥物（如諾西那生鈉） |
2. 參保要求
- 身份限定：巴彥淖爾市學(xué)生兒童（含在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童）。
- 參保狀態(tài)：需為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，繳費(fèi)狀態(tài)正常，斷繳期間無法享受待遇，補(bǔ)繳后次月恢復(fù)。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與限額
- 基礎(chǔ)報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；純涸?strong>二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷80%，不設(shè)起付線。
- 特殊群體傾斜：低保家庭患兒報(bào)銷比例提升至85%，年度最高支付限額10萬元；罕見?。ㄈ鏢MA）單病種年度限額3萬元，報(bào)銷比例80%。
- 藥品保障：納入53種國(guó)家醫(yī)保談判藥品，涵蓋多發(fā)性硬化癥、肺動(dòng)脈高壓等罕見病用藥，實(shí)行“雙通道”管理，定點(diǎn)藥店可直接結(jié)算。
2. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，實(shí)時(shí)報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未備案報(bào)銷比例降低10%。
三、辦理流程與材料
1. 申請(qǐng)渠道與時(shí)限
| 辦理渠道 | 適用場(chǎng)景 | 辦理時(shí)限 | 提交地點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 所有病種 | 15-30個(gè)工作日 | 內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、蒙速辦APP |
| 定點(diǎn)醫(yī)院“一站式”受理 | 需住院或長(zhǎng)期隨訪的病種 | 20個(gè)工作日內(nèi) | 巴彥淖爾市醫(yī)院、臨河區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?？?/td> |
| 醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 急重癥病種（如白血病化療） | 即時(shí)辦結(jié) | 市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口 |
2. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：患兒身份證/戶口本復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、《門診特病待遇審批表》（醫(yī)院蓋章）。
- 病歷資料：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、住院病歷或門診隨訪記錄、相關(guān)檢查報(bào)告（如心臟超聲、基因檢測(cè)結(jié)果）。
- 特殊病種補(bǔ)充材料：
- 白血病：病理報(bào)告、化療方案；
- 先天性心臟病：手術(shù)記錄、術(shù)后復(fù)查報(bào)告；
- 精神類疾?。ㄈ绨d癇）：6個(gè)月以上診療記錄。
四、資格有效期與后續(xù)管理
1. 資格有效期
認(rèn)定后次月生效，有效期2年，期滿前1個(gè)月需重新提交申請(qǐng)，提供最新診斷證明及治療記錄。
2. 動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 病種更新：2025年新增慢性低鈉血癥、多發(fā)性硬化癥等罕見病，納入保障范圍。
- 監(jiān)督機(jī)制：提供虛假材料將取消待遇資格，涉嫌欺詐騙保的納入醫(yī)保信用黑名單。
通過上述政策，巴彥淖爾市構(gòu)建了覆蓋廣、報(bào)銷高、流程簡(jiǎn)的學(xué)生兒童門診特病保障體系，家長(zhǎng)可通過線上平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，確?；純杭皶r(shí)享受門診檢查、用藥、治療等費(fèi)用的報(bào)銷待遇，有效緩解長(zhǎng)期治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
