不設起付線，職工醫(yī)保報銷比例86%-90%，居民醫(yī)保報銷比例75%-85%

2025年四川廣安門診特殊病種費用結算方式按照最新實施的《廣安市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》執(zhí)行，該政策于2025年9月1日正式生效，有效期5年，對參保人員在定點醫(yī)療機構診治已認定病種發(fā)生的門診就醫(yī)購藥費用，納入門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍，實行按比例支付和最高支付限額控制，不設起付線，并根據參保類型和病種種類確定不同的報銷比例和年度支付限額。

一、門診特殊病種費用結算基本原則

1. 結算范圍與標準

   門診特殊病種費用結算需符合臨床診療規(guī)范以及國家和我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準。不符合門診特殊病種臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。納入醫(yī)保單行支付藥品和高值藥品的，不納入門診特殊病種費用保障范圍，按單行支付藥品和高值藥品有關政策規(guī)定執(zhí)行。

2. 結算方式與流程

   參保人員在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種發(fā)生的門診就醫(yī)購藥費用，可直接在醫(yī)療機構結算，參保人員只需支付個人負擔部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。各級醫(yī)保經辦機構完善門診特殊病種初審、復核兩級認定和檔案管理制度，做好門診特殊病種病種有關資料在醫(yī)保信息平臺的更新維護管理，優(yōu)化醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按要求實現省內外異地聯網結算。

二、不同參保類型的門診特殊病種費用結算標準

1. 職工基本醫(yī)療保險參保人員結算標準

   職工醫(yī)保門診特殊病種費用結算不設起付線，統(tǒng)籌基金支付比例為在職人員86%、退休人員90%。年度支付限額根據患病種類和數量不同而有所差異，具體標準如下表所示：

   患病情況	年度支付限額（元）
   患特殊疾病一種	5000
   患特殊疾病兩種及以上	10000
   同時患慢性病一種和特殊疾病一種	6000
   同時患慢性病兩種及以上和特殊疾病一種	6500
   同時患慢性病一種和特殊疾病兩種及以上	11000
   同時患慢性病兩種及以上和特殊疾病兩種及以上	11500

2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員結算標準

   居民醫(yī)保門診特殊病種費用結算同樣不設起付線，統(tǒng)籌基金支付比例為特殊疾病85%。年度支付限額根據患病種類和數量不同而有所差異，具體標準如下表所示：

   患病情況	年度支付限額（元）
   患特殊疾病一種及以上	5000
   同時患慢性病一種及以上和特殊疾病一種及以上	6000

三、特殊病種的費用結算規(guī)定

1. 惡性腫瘤門診治療和器官移植抗排異治療結算

   納入惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療兩類病種管理的參?；颊?，發(fā)生的治療該類疾病的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠?，不設起付線，統(tǒng)籌基金支付比例和年度支付限額按住院政策執(zhí)行。原《關于慢性腎功能衰竭患者門診透析費用報銷等有關事項的通知》（廣安人社發(fā)〔2018〕8號）中癌癥患者門診放化療、器官移植患者門診抗排異藥物治療有關政策不再執(zhí)行。

2. 慢性腎功能衰竭透析治療結算

   納入慢性腎功能衰竭透析治療病種管理的參保患者，費用報銷按《關于慢性腎功能衰竭患者門診透析費用報銷等有關事項的通知》（廣安人社發(fā)〔2018〕8號）、《關于慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等患者醫(yī)療費用報銷有關事項的補充通知》（廣安人社發(fā)〔2018〕28號）執(zhí)行。

四、多病種參保人員的費用結算規(guī)定

1. 多病種認定與結算

   患有多種門診特殊病種的人員，可同時申請認定，將治療多種疾病所需醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并按所患病種類別及數量計算年度支付限額。參?；颊邚穆圆“l(fā)展成特殊疾病并認定合格的，年度支付限額按特殊疾病執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付的門診特殊病種費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算。

2. 省內異地就醫(yī)結算

   省內其他地區(qū)與廣安市一致的門診特殊病種病種，省內異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地按要求進行認定，認定結果省內互認。認定符合門診特殊病種管理的人員，認定次月開始享受門診特殊病種待遇，支付限額按年計算。

2025年四川廣安門診特殊病種費用結算方式的實施，進一步規(guī)范了全市基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理，保障了門診特殊病種參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕了特殊疾病患者門診醫(yī)療費用負擔，切實保障了參保人員醫(yī)保待遇，體現了醫(yī)保政策的公平性和可持續(xù)性。