目前，四川巴中市門診特殊疾病年度累計(jì)報(bào)銷上限并未設(shè)置統(tǒng)一的總額限制。
該政策的核心在于，對于同時患有多種門診特殊疾病的參保人員，其年度最高支付限額是根據(jù)所患病種中限額最高的那個來確定的，而非將各病種限額簡單相加。這意味著，報(bào)銷上限的具體數(shù)值取決于患者被認(rèn)定的門診特殊疾病病種。
(一) 核心政策解讀
按病種確定上限
巴中市門診特殊疾病的年度支付限額是按病種設(shè)定的，不同病種對應(yīng)的限額標(biāo)準(zhǔn)各不相同。不存在一個全市統(tǒng)一的、適用于所有門診特病患者的年度累計(jì)報(bào)銷總額上限。多病種報(bào)銷原則
若參保人員同時患有兩種或以上門診特殊疾病，其年度最高支付限額遵循“只設(shè)一個起付線，按最高限額結(jié)算”的原則。具體而言：- 起付線 ：在同一個醫(yī)保年度內(nèi)，無論患有幾種門診特殊疾病， 起付線 僅扣除一次。
- 支付限額 ：年度內(nèi)， 最高支付限額 以患者所患所有門診特殊疾病中限額最高的那個病種為準(zhǔn)，不會因多病種而突破該限額。
(二) 關(guān)鍵政策對比
| 對比維度 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 無統(tǒng)一總額上限 ，按病種限額確定最高值 | 有統(tǒng)一總額上限 ，一個醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)按最高一個病種的限額結(jié)算 |
| 起付線扣除 | 一個年度內(nèi)只扣減一次 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn) | 一個年度內(nèi)只扣減一次 起付線 |
| 報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷60% ， 職工醫(yī)保報(bào)銷70% | 職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按90% 支付 |
(三) 政策執(zhí)行要點(diǎn)
- 執(zhí)行時間 ：當(dāng)前執(zhí)行的門診慢特病政策自2025年9月1日起施行。
- 享受待遇 ：認(rèn)定為門診特殊疾病的人員，自確診之日起即可享受待遇。若新增特殊疾病的確診日期早于政策實(shí)施之日，則自2025年9月1日起享受待遇。
- 費(fèi)用計(jì)算 ：所有門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額進(jìn)行計(jì)算。
四川巴中市針對門診特殊疾病的年度累計(jì)報(bào)銷上限政策，旨在通過取消統(tǒng)一總額限制、按病種限額確定最高值的方式，為同時患有多種門診特殊疾病的參保人員提供更加精準(zhǔn)和有力的保障。這一政策與門診慢性病的報(bào)銷機(jī)制存在顯著區(qū)別，參保人員在辦理認(rèn)定和報(bào)銷時應(yīng)予以注意。
