職工醫(yī)保13種、居民醫(yī)保48種
2025年遼寧沈陽門診慢特病特藥申請需滿足病種范圍、身份資格、材料完整三大核心條件，職工與居民醫(yī)保分類管理，特藥需同步符合目錄適應(yīng)癥并通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)/線上平臺申報。
一、病種范圍與分類
1. 職工醫(yī)保門診特殊病病種
- 惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、透析、血友病（輕/中/重型）、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎（基因lb型/非lb型）、艾滋病。
- 注：2024年起取消門診慢性病認(rèn)定，相關(guān)費用按普通門診統(tǒng)籌報銷。
2. 居民醫(yī)保門診慢特病病種
涵蓋48種，包括：
- 傳染病類：結(jié)核?。ㄆ胀ㄐ?耐藥性）、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、布魯氏菌病；
- 腫瘤與血液類：惡性腫瘤（放化療/輔助治療/內(nèi)分泌治療/鎮(zhèn)痛治療）、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、血友?。ㄝp/中/重型）；
- 代謝與內(nèi)分泌類：糖尿?。ê喜Y）、兒童生長激素缺乏癥（未成年人）、其他內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍?/li>
- 心腦血管與呼吸類：高血壓（合并癥）、慢性心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘；
- 免疫與風(fēng)濕類：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、強(qiáng)直性脊柱炎等；
- 其他：透析、慢性腎臟病、器官移植抗排異治療、術(shù)后抗栓治療、康復(fù)治療（未成年人）等。
3. 特藥適用病種
需同步滿足國家醫(yī)保特藥目錄及對應(yīng)適應(yīng)癥，如：
- 惡性腫瘤：靶向藥、免疫治療藥物（需病理報告支持）；
- 丙型肝炎：基因lb型/非lb型抗病毒藥物；
- 血友病：凝血因子類制劑；
- 器官移植：抗排異藥物（如他克莫司）。
二、申請條件與材料
1. 基本條件
- 身份要求：沈陽市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且正常繳費；
- 異地備案人員：
- 省內(nèi)備案：按備案地政策申請；
- 省外備案：僅限惡性腫瘤（放化療）、透析、器官移植抗排異治療3種病種。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人社會保障卡或身份證原件及復(fù)印件（未成年人提供戶口本）。 |
| 醫(yī)療證明 | 與申報病種相關(guān)的近期完整病歷（住院/門診）、檢查報告（如CT、病理報告、化驗單）； 惡性腫瘤需提供病理診斷報告或影像學(xué)報告（近2年內(nèi)）。 |
| 特藥專項材料 | 二級及以上定點醫(yī)院開具的特藥處方、適應(yīng)癥證明（需與目錄匹配）。 |
三、辦理流程
1. 本地申請
- 步驟：
- 攜帶材料到沈陽門診慢特病認(rèn)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三甲醫(yī)院醫(yī)?？疲┨峤簧暾垼?/li>
- 醫(yī)院?？漆t(yī)生初審，審核通過后上傳至醫(yī)保中心復(fù)核；
- 復(fù)核通過后，通過“沈陽智慧醫(yī)保”APP/公眾號/支付寶小程序查詢結(jié)果。
2. 異地申請
- 遼寧省內(nèi)備案：直接咨詢備案地醫(yī)保經(jīng)辦部門，按當(dāng)?shù)亓鞒剔k理；
- 遼寧省外備案：通過“沈陽智慧醫(yī)保”線上平臺申報，僅限3種病種。
3. 特藥申請附加流程
完成慢特病資格認(rèn)定后，由特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具處方，通過“雙通道”藥店或醫(yī)院藥房購藥，直接結(jié)算報銷。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
1. 報銷比例與限額
| 保障類型 | 報銷比例 | 支付限額示例 |
|---|---|---|
| 職工特殊病種 | 無起付線，85%-94%（透析94%，其他85%） | 惡性腫瘤年度限額4.2萬元，丙型肝炎抗病毒治療9000-1.8萬元。 |
| 居民慢特病 | 按醫(yī)院級別設(shè)定起付線，50%-70% | 糖尿病合并癥季度限額1050元，兒童生長激素缺乏癥年度限額2萬元。 |
| 特藥 | 先行自付20%，剩余部分按比例報銷 | 高值藥品（如腫瘤靶向藥）職工報銷80%，居民報銷70%。 |
2. 動態(tài)管理
- 資格有效期：部分病種需每年復(fù)核（如精神障礙），需提交最新治療記錄；
- 定點變更：每年可調(diào)整1次定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需提前備案。
五、注意事項
- 材料時效：病歷、檢查報告需為近6個月-2年內(nèi)，復(fù)印件需醫(yī)院蓋章；
- 線上渠道：通過“沈陽智慧醫(yī)保”APP可查詢進(jìn)度、下載電子憑證；
- 政策銜接：2025年遼寧省新增91種醫(yī)保藥品，特藥目錄同步更新，建議申請前核對最新目錄。
符合條件的參保人可通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺提交申請，確保材料完整真實以提高通過率。待遇生效后，可憑社?？ㄔ诙c醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，切實減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。
