5類(lèi)門(mén)特病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算
2025年廣東省湛江市針對(duì)門(mén)診特定病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）的異地就醫(yī)備案及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理推出新規(guī)，全面優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，覆蓋慢阻肺、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等病種，并明確異地備案與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇的具體細(xì)則。
一、備案條件與流程
適用人群
- 長(zhǎng)期異地居住人員：包括退休定居、長(zhǎng)期居住及常駐異地工作者，需提供居住證明或單位派駐文件。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員：急診搶救或需轉(zhuǎn)診治療，憑醫(yī)院證明免備案直接結(jié)算。
備案方式
- 線上辦理：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序“粵醫(yī)?！碧峤徊牧?，10分鐘內(nèi)完成審核。
- 線下辦理：持身份證、社?？熬幼∽C明至湛江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口即時(shí)辦理。
| 備案類(lèi)型 | 所需材料 | 有效期 | 適用范圍 |
|---|---|---|---|
| 異地長(zhǎng)期居住 | 居住證/單位證明 | 1年 | 跨省及省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
| 急診搶救 | 醫(yī)院急診證明、入院記錄 | 單次有效 | 全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院 |
| 臨時(shí)外出 | 無(wú)需材料 | 6個(gè)月 | 省內(nèi)直接結(jié)算 |
二、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢(xún)與選擇
查詢(xún)渠道
- 國(guó)家平臺(tái)：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，進(jìn)入“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)”模塊，篩選門(mén)特病種服務(wù)標(biāo)識(shí)。
- 本地名單：湛江13家定點(diǎn)醫(yī)院（如廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院）提供門(mén)特資格審核及跨省結(jié)算服務(wù)。
選點(diǎn)規(guī)則
- 長(zhǎng)期異地居住者需在備案地選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次。
- 未選點(diǎn)或超期變更的，默認(rèn)首診醫(yī)院為結(jié)算機(jī)構(gòu)。
三、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷(xiāo)比例
直接結(jié)算規(guī)則
- 跨省就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄（藥品、診療項(xiàng)目），按參保地比例報(bào)銷(xiāo)。
- 職工醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例超90%，居民醫(yī)保統(tǒng)一提至75%。
未結(jié)算處理
墊付費(fèi)用需在次年3月31日前，持發(fā)票、病歷等至參保地醫(yī)保中心手工報(bào)銷(xiāo)。
四、注意事項(xiàng)
- 病種認(rèn)定：新增病種需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院確診并提交《門(mén)特申請(qǐng)表》。
- 家庭共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可綁定近親屬，支付門(mén)特自付費(fèi)用及中醫(yī)“治未病”項(xiàng)目。
- 有效期管理：門(mén)特資格需每年復(fù)審，病情變化需重新認(rèn)定。
湛江市2025年門(mén)特病種異地備案政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋、強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)同，顯著提升參保人異地就醫(yī)便利性。建議患者優(yōu)先通過(guò)線上平臺(tái)完成備案與選點(diǎn)，實(shí)時(shí)查詢(xún)結(jié)算機(jī)構(gòu)名單，確保待遇無(wú)縫銜接。政策明確家庭共濟(jì)與跨省結(jié)算細(xì)節(jié)，進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保改革的普惠性與精準(zhǔn)性。
