13種病種 | 最高95%報銷 | 社區(qū)就診傾斜
2025年江蘇南京職工醫(yī)保特殊門診待遇通過分級診療、差異支付、病種精細化管理等方式，形成覆蓋全病程的醫(yī)療保障體系。政策聚焦惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等13類特殊疾病，實施門診治療費用分段累加報銷，退休人員在基層醫(yī)療機構最高可享95%報銷比例，年度支付限額與住院合并計算達60萬元，切實降低重特大疾病患者門診負擔。
一、病種范圍與認定標準
保障病種
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
- 慢性腎衰竭（透析/非透析治療）
- 器官移植術后抗排異治療
- 血友病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重精神障礙等免疫/精神類疾病
認定流程
- 三級醫(yī)院?？漆t(yī)師確診并提交病理報告
- 醫(yī)保經辦機構審核通過后發(fā)放《特殊病種待遇證》
- 有效期3年（惡性腫瘤終身有效）
二、待遇標準與支付規(guī)則
- 報銷比例與醫(yī)療機構等級掛鉤
| 醫(yī)療機構類型 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 起付標準（元/年） |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生院 | 70% | 85%-95% | 0 |
| 二級醫(yī)院 | 60% | 75%-85% | 400 |
| 三級醫(yī)院 | 50% | 65%-75% | 800 |
注：中藥飲片、透析治療等項目額外提高5%報銷
費用分段計算
- 0-10萬元：按表格比例報銷
- 10-30萬元：報銷比例上浮5%
- 30萬元以上：納入大病保險，報銷80%
支付限額
- 普通門診+特殊門診+住院年度限額：60萬元
- 超出部分由大病醫(yī)療救助基金承擔
三、就醫(yī)管理與服務創(chuàng)新
定點機構選擇
- 可選3家醫(yī)院+1家藥店，其中至少1家社區(qū)醫(yī)療機構
- 透析患者可指定2家透析中心
長處方制度
- 慢性病單次處方量延長至12周
- 抗排異藥物配送至指定藥店
智慧醫(yī)保服務
- 電子憑證“掃碼就醫(yī)”
- 異地門診直接結算（需提前備案）
四、特殊群體傾斜政策
- 70歲以上患者：免家庭病床起付標準
- 罕見病患者：目錄內特藥“雙通道”供應
- 低收入群體：自付部分按50%二次救助
南京通過細化病種目錄、強化基層醫(yī)療資源配置、建立多層次支付體系，實現從“保住院”向“保門診”的戰(zhàn)略轉型。政策既體現對重大疾病的精準保障，又通過分級診療引導合理就醫(yī)，退休人員在社區(qū)衛(wèi)生院治療血友病，10萬元費用僅自付5000元，切實緩解“看病貴”難題。