75%（職工醫(yī)保）和60%（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
在2025年的寧夏吳忠市，門診慢特病患者在符合條件的定點(diǎn)藥店購藥后，其發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用可按規(guī)定比例進(jìn)行報銷。整個流程依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)，核心在于患者需先完成門診慢特病資格認(rèn)定，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，隨后持處方到已開通相關(guān)服務(wù)的“雙通道”或普通定點(diǎn)藥店購藥，通過醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，無需先行墊付全部費(fèi)用再申請報銷 。對于未能實現(xiàn)直接結(jié)算的特殊情況，可保留票據(jù)按墊付流程申請手工報銷 。
一、 門診慢特病資格認(rèn)定與定點(diǎn)管理
資格認(rèn)定流程 參保人員需先通過門診慢特病資格認(rèn)定，這是享受藥店購藥報銷的前提。通常需要向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷資料、檢查報告等證明材料，經(jīng)審核評估后，確認(rèn)患有符合寧夏規(guī)定的門診慢特病病種，方可獲得相應(yīng)待遇資格。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇 患者在認(rèn)定資格后，需選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診慢特病的治療醫(yī)院。用于購藥的藥店也必須是醫(yī)保部門公布的定點(diǎn)零售藥店，特別是購買國家談判藥品等“雙通道”藥品時，必須選擇納入“雙通道”管理的定點(diǎn)藥店 。
二、 購藥與直接結(jié)算流程
- 處方流轉(zhuǎn) 患者需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)生根據(jù)病情開具處方。對于“雙通道”藥品，處方信息會通過系統(tǒng)流轉(zhuǎn)至患者選定的“雙通道”定點(diǎn)藥店，確保藥品供應(yīng)和費(fèi)用結(jié)算的順暢 。
藥店購藥與結(jié)算 患者持醫(yī)?？ɑ蚣せ畹尼t(yī)保電子憑證，前往已開通服務(wù)的定點(diǎn)藥店購藥。在結(jié)算時，出示醫(yī)保憑證，系統(tǒng)將自動識別其門診慢特病身份和處方信息，計算報銷金額。患者只需支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、按比例個人自付的部分以及完全自費(fèi)的項目。
報銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn) 在2025年，寧夏吳忠市的門診慢特病報銷待遇根據(jù)參保類型有所不同。一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷比例為75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷比例為60% 。使用“雙通道”藥品的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該標(biāo)準(zhǔn)與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算 。具體報銷范圍嚴(yán)格限定在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的藥品和治療費(fèi)用。
以下表格對比了不同參保類型在門診慢特病藥店購藥時的關(guān)鍵待遇差異：
對比項目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
門診慢特病基本報銷比例 | 75% | 60% |
“雙通道”藥品年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年（合并計算） | 500元/年（合并計算） |
藥店購藥結(jié)算方式 | 憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算 | 憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算 |
報銷范圍 | 基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用 | 基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用 |
三、 特殊情況處理
- 異地購藥 對于異地居住或臨時外出的門診慢特病患者，寧夏已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù) 。患者需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后，在異地聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)藥店購藥可直接結(jié)算，享受與在吳忠市內(nèi)同等的報銷待遇。
- 未能直接結(jié)算的處理 若因系統(tǒng)故障、藥店未聯(lián)網(wǎng)或其他原因?qū)е聼o法直接結(jié)算，患者需先行墊付全部藥費(fèi)，并保留好藥店出具的正規(guī)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、處方原件等材料。之后，攜帶這些材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照墊付報銷流程申請手工報銷 。若票據(jù)丟失，需按參保地規(guī)定辦理補(bǔ)辦手續(xù)后方可申請 。
在2025年，寧夏吳忠市通過完善門診慢特病認(rèn)定、推廣“雙通道”機(jī)制和普及直接結(jié)算，極大地方便了慢特病患者的藥店購藥報銷。參保人員應(yīng)確保資格有效、選擇合規(guī)的定點(diǎn)藥店，并優(yōu)先使用醫(yī)保憑證進(jìn)行直接結(jié)算，以減輕資金墊付壓力，高效享受75%（職工）和60%（居民）的醫(yī)保報銷待遇，切實降低長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
