3-5年或長(zhǎng)期
門診特病資格認(rèn)定是醫(yī)療保障體系中為特定疾病患者提供門診醫(yī)療費(fèi)用保障的重要制度，2025年遼寧阜新地區(qū)將繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋40種病種，包括特殊疾病和慢性疾病兩大類，通過(guò)嚴(yán)格認(rèn)定流程為符合條件的參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用保障，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特病病種分類
特殊疾病：主要包括艾滋病、結(jié)核病（普通型和耐藥性）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、白血病放化療、嚴(yán)重精神障礙、血友病、其他內(nèi)分泌代謝疾病（未成年人）、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人）等15種疾病，這些疾病通常治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、對(duì)健康損害大。
慢性疾病：包括高血壓（合并癥）、糖尿病（合并癥和并發(fā)癥）、腦卒中、心肌梗死、心房顫動(dòng)、術(shù)后抗栓治療、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、帕金森病、重癥肌無(wú)力、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、精神病（普通型）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化失代償期、銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、白塞氏病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、慢性腎臟病、子宮內(nèi)膜異位癥等25種疾病。
疾病分類 | 病種數(shù)量 | 特點(diǎn) | 待遇享受期 | 認(rèn)定醫(yī)院等級(jí) |
|---|---|---|---|---|
特殊疾病 | 15種 | 治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、對(duì)健康損害大 | 3個(gè)月至5年不等 | 三級(jí)醫(yī)院為主，部分可放寬到二級(jí)醫(yī)院 |
慢性疾病 | 25種 | 需長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重 | 長(zhǎng)期或5年 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
二、資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
認(rèn)定基本條件
參保人員患有政策范圍內(nèi)的門診慢特病，可自愿申請(qǐng)該病種的門診慢特病資格認(rèn)定。申請(qǐng)人或代辦人需持申請(qǐng)人身份證或社會(huì)保障卡等有效身份證件及復(fù)印件，將資格認(rèn)定所需材料提交給承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定的醫(yī)院，每個(gè)病種需單獨(dú)申請(qǐng)。
認(rèn)定材料要求
認(rèn)定材料主要包括確診病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果等醫(yī)療證明材料。不同病種有特定要求，如惡性腫瘤需提供病理學(xué)檢查或骨髓穿刺結(jié)果；高血壓（合并癥）需提供心臟、腎臟或眼底等器官損害的醫(yī)學(xué)證明；糖尿病（合并癥和并發(fā)癥）需提供周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、冠心病、腎病或肢端壞疽等并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)證明。
病種類型 | 核心認(rèn)定材料 | 認(rèn)定關(guān)鍵點(diǎn) | 審核時(shí)限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理學(xué)檢查、骨髓穿刺、影像學(xué)檢查 | 確診為惡性腫瘤且需特定治療 | 傳染類病種3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
高血壓（合并癥） | 心臟、腎臟、眼底檢查報(bào)告 | 有器官損害的合并癥 | 按月開展認(rèn)定業(yè)務(wù) |
糖尿病（合并癥） | 周圍神經(jīng)、視網(wǎng)膜、心臟、腎臟檢查 | 有并發(fā)癥存在 | 按月開展認(rèn)定業(yè)務(wù) |
腦卒中 | 影像學(xué)檢查、神經(jīng)功能評(píng)估 | 急性期發(fā)病6個(gè)月后仍有功能障礙 | 傳染類病種3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
認(rèn)定流程
認(rèn)定流程包括申請(qǐng)、受理、審核三個(gè)環(huán)節(jié)。承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定資格的醫(yī)院協(xié)助申請(qǐng)人填寫《阜新市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行核驗(yàn)；認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師根據(jù)全省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)定材料進(jìn)行初審，在《申請(qǐng)表》上提出書面認(rèn)定意見（至少為兩名認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師的一致意見）；經(jīng)認(rèn)定醫(yī)院初審?fù)ㄟ^(guò)后，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
三、待遇享受與管理
待遇享受期
門診慢特病患者的待遇享受期根據(jù)病種不同分為長(zhǎng)期、5年、3個(gè)月等不同期限。待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請(qǐng)認(rèn)定。對(duì)門診慢特病患者待遇享受期為長(zhǎng)期或5年，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格。
費(fèi)用保障范圍
門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的診療項(xiàng)目、藥品以及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病的保障范圍。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍。
支付標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)全部門診慢特病病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人患有兩種及以上特殊疾病，可同時(shí)享受多病種待遇，患有多種慢性疾病的，只可享受一種慢特病待遇，特殊疾病和慢性疾病病種待遇可以兼得，各病種支付限額分別計(jì)算，總額不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額。
待遇類型 | 支付特點(diǎn) | 病種限制 | 支付限額計(jì)算方式 |
|---|---|---|---|
特殊疾病待遇 | 可同時(shí)享受多病種 | 限于15種特殊疾病 | 各病種支付限額分別計(jì)算 |
慢性疾病待遇 | 只享受一種 | 限于25種慢性疾病 | 按最高支付限額計(jì)算 |
混合待遇 | 特殊和慢性可兼得 | 特殊疾病+一種慢性疾病 | 分別計(jì)算，總額不超過(guò)最高支付限額 |
異地就醫(yī)認(rèn)定
省內(nèi)長(zhǎng)期居住的參保人員，患有參保地政策范圍內(nèi)的病種，優(yōu)先在備案登記的就醫(yī)地提出資格認(rèn)定申請(qǐng)，按規(guī)定提供相關(guān)材料，由備案登記的就醫(yī)地按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資格認(rèn)定并管理。省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果，各統(tǒng)籌地區(qū)互認(rèn)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)傳遞給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后自動(dòng)生效。省外長(zhǎng)期居住的參保人員，應(yīng)在我市具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)及認(rèn)定。
門診特病資格認(rèn)定制度是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過(guò)科學(xué)合理的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范高效的經(jīng)辦服務(wù)，為符合條件的參保人員提供精準(zhǔn)的醫(yī)療保障，有效減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平正義，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的人文關(guān)懷和社會(huì)責(zé)任。
