2025年廣東清遠(yuǎn)門特病費(fèi)用結(jié)算方式采用"按病種付費(fèi)+按人頭付費(fèi)"混合模式，報(bào)銷比例達(dá)85%-95%，年度封頂線50萬元。
廣東清遠(yuǎn)市在2025年針對(duì)門診特定病種（簡(jiǎn)稱"門特病"）實(shí)施的費(fèi)用結(jié)算方式，通過多元化支付機(jī)制與精準(zhǔn)化管理相結(jié)合，既保障了參保患者的醫(yī)療需求，又有效控制了醫(yī)保基金支出，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。
（一）結(jié)算模式
按病種付費(fèi)
清遠(yuǎn)市對(duì)高血壓、糖尿病等27種慢性病實(shí)行按病種付費(fèi)，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度設(shè)定不同支付標(biāo)準(zhǔn)。該模式通過臨床路徑規(guī)范診療行為，減少不必要檢查和過度用藥。表：清遠(yuǎn)市2025年門特病按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)示例（單位：元/年）
病種名稱 輕癥標(biāo)準(zhǔn) 中癥標(biāo)準(zhǔn) 重癥標(biāo)準(zhǔn) 包含服務(wù)項(xiàng)目 高血壓 3,000 5,000 8,000 常規(guī)檢查、基礎(chǔ)用藥 糖尿病 4,500 7,500 12,000 血糖監(jiān)測(cè)、胰島素等 慢性腎衰竭 15,000 25,000 40,000 透析、常規(guī)檢驗(yàn) 按人頭付費(fèi)
針對(duì)精神疾病、康復(fù)治療等需長期門診管理的病種，采用按人頭付費(fèi)方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽約患者數(shù)量獲得固定預(yù)算，激勵(lì)其提供預(yù)防性服務(wù)和健康管理。混合支付機(jī)制
對(duì)惡性腫瘤、器官移植等高費(fèi)用病種，實(shí)行"基礎(chǔ)部分按人頭+超額部分按項(xiàng)目"的混合結(jié)算。既保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本收入，又覆蓋特殊治療的實(shí)際成本。
（二）報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保人報(bào)銷比例為90%-95%，居民醫(yī)保為85%-90%。困難群體可額外享受醫(yī)療救助，實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過5%。起付線與封頂線
年度起付線為500元（困難群體免起付），年度封頂線為50萬元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算。表：清遠(yuǎn)市2025年門特病報(bào)銷政策對(duì)比
參保類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 封頂線（萬元） 特殊政策 職工醫(yī)保 500 90%-95% 50 異地就醫(yī)直接結(jié)算 居民醫(yī)保 500 85%-90% 50 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充 困難群體 0 95%-100% 50 醫(yī)療救助兜底 結(jié)算流程
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分。異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）管理措施
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
實(shí)行分級(jí)診療制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病種管理，三級(jí)醫(yī)院側(cè)重疑難重癥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需滿足資質(zhì)要求并簽訂服務(wù)協(xié)議，違反規(guī)定將扣減結(jié)算費(fèi)用。藥品與診療目錄
嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄，對(duì)門特病用藥實(shí)行單獨(dú)標(biāo)注。創(chuàng)新藥可通過談判機(jī)制納入報(bào)銷范圍，超出目錄費(fèi)用由患者自付。智能監(jiān)控系統(tǒng)
運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療行為。對(duì)高頻就診、超量開藥等異常情況自動(dòng)預(yù)警，防范欺詐騙保行為。
清遠(yuǎn)市2025年門特病費(fèi)用結(jié)算方式通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)施策和智能監(jiān)管，構(gòu)建了可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，既減輕了患者負(fù)擔(dān)，又促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化發(fā)展，為慢性病管理和重大疾病防治提供了有力支撐。
